Brno 23 - 24 sierpnia 2017
Email address *
IMIĘ I NAZWISKO/NAZWA FIRMY *
Your answer
ADRES ULICA *
Your answer
NUMER DOMU/MIESZKANIA *
Your answer
MIASTO *
Your answer
KOD POCZTOWY *
Your answer
PESEL dla osób fizycznych lub NIP dla osób prowadzących działalność lub podmiotów gospodarczych *
Your answer
TELEFON KONTAKTOWY *
Your answer
LICENCJA SPORTOWA/MOTOKARTA SPEED DAY (jeśli zgłaszający posiada)
Your answer
MARKA MOTOCYKLA *
Your answer
MODEL MOTOCYKLA
Your answer
POJEMNOŚĆ *
UBEZPIECZENIE OD KOSZTÓW LECZENIA *
UBEZPIECZENIE GDZIE?
Your answer
POCZTKUJĄCA/Y *
NAJLEPSZY CZAS OKRĄŻENIA BRNO MASARYK CIRQUIT
Your answer
NAJLEPSZY CZAS OKRĄŻENIA TORU POZNAŃ
Your answer
ZAMAWIAM TRENINGI
ZAMAWIAM MIEJSCE W BOKSIE 250 PLN / 1 OSOBA
ZAMAWIAM TRANSPORT MOTOCYKLA Z WARSZAWY 99 EURO
ZAMAWIAM TRANSPORT 1 UCZESTNIKA 200 PLN / 2 DNI / 1 OSOBA
ZAMAWIAM TRANSPONDER (w cenie)
OŚWIADCZENIE *
Oświadczam, że zobowiazuję się przestrzegać zasady poruszania się po torze, posiadam ważne ubezpieczenie OC oraz biore na siebie pełna odpowiedzialność za ewentualne następstwa treningu odbywajacego sie na Torze Autodrom Brno w dniach 23 - 24 sierpnia 2017. Oświadczam jednocześnie, że za szkody materialne i wobec zdrowia nie bede stawial żadnych roszczen wobec organizatora
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms