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하루한의원 다이어트 설문지
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Q) 성별이 어떻게 되나요?
여자
남자
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Q) 나이대가 어떻게 되나요?
10대
20대
30대
40대
50대
60대 이상
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Q) 현재 키와 몸무게를 적어주세요.(예, 170/89)
Your answer
Q) 다이어트 경험이 있나요?
있어요
없어요
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Q) 다이어트 경험이 있으시면 어떤 방식으로 몇키로 빼셨는지 체크해주세요.
Choose
양약 ( ) 개월동안 ( ) 감량
한약 ( ) 개월동안 ( ) 감량
운동 ( ) 개월동안 ( ) 감량
식이요법 ( ) 개월동안 ( ) 감량
Q) 감량 목표를 적어주세요! (예: 3달동안 10 키로)
Your answer
Q) 본인이 생각하시기에 다이어트에 제일 방해되는게 무엇인가요?
Your answer
Q) 간식을 하루에 몇번 드시나요?
Your answer
Q) 하루 중 언제 식욕이 가장 당기나요?
아침
점심
저녁
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Q) 하루에 보통 얼마나 드시나요?
예) 아침 7시 식사, 밥 2/3공기, 국 1공기
Choose
아침 ( ) 시 식사 / 종류 : / 먹는양
점심 ( ) 시 식사 / 종류 : / 먹는양
저녁 ( ) 시 식사 / 종류 : / 먹는양
Q) 잠들기까지 몇분이 걸리나요?
10분이내
20분에서 30분
30분 초과
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Q) 몇시부터 몇시까지 주무시나요? (예: 12시- 7시)
Your answer
다음주에 해당하는 부분을 체크해주세요.
식욕억제가 안된다.(스트레스가 너무 많고 먹는 거로 푼다. 한번 먹기 시작하면 끝을 본다.)
식사량이 많다.
커피 마시면 불편하다. (잠을 못잔다 / 심장 두근거린다 / 손이 떨린다 / 속이 쓰린다)
불면으로 고생이다.
가슴이 자주 두근거린다.
우울감을 자주 느낀다
자주 메스껍다
몸이 자주 붓는다
변비가 있다
피로감이 심하다
음주를 주2회이상 한다
살아 탄탄한 편이다
외식 회식을 자주한다
한식위주의 식사는 적고, 과일, 음료, 빵, 분식류 등으로 식사를 대신하는 경우가 많다.
찌개류, 젓갈처럼 짜고 매운 음식을 자주 먹는다.
하루 2잔이상 커피믹스나 달달한 커피를 마신다.
운동이 부족하다
판매되는 탄산음료, 주스를 1일 1회 이상 마신다
저녁식사 후 간식이 주 3회 이상이다.
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