Form Lokasi dan Data Pengungsi Gunung Agung 2017
Input data pengungsi dan lokasi untuk melengkapi peta sebaran dan lokasi yang dikelola oleh warga.
Peta bisa dilihat https://drive.google.com/open?id=1KknR8cRsgjYBrZc5TIeXfI3022A&usp=sharing

Peta ini diharapkan dapat memantau sebaran dan kebutuhan pengungsi Gunung Agung sehingga distribusi dan pengelolaan bantuan dapat lebih baik dan tepat.

Sumber informasi diusahakan warga di lokasi pengungsian. Form ini dikelola oleh relawan untuk membantu melihat sebaran pengungsi dan logistik yang diperlukan.

Tim Bali Blogger Community - www.balebengong.id
Kontak Person:
Gustulang - gustulang@gmail.com - 081805447044

Email address *
Nama *
No Telepon *
Lokasi Pengungsian
Lokasi yang digunakan untuk menampung pengungsi
Nama Lokasi *
Banjar *
Desa *
Kecamatan *
Koordinat (Bisa menggunakan share lokasi di WA/google maps)
Kabupaten *
Bangunan yang digunakan *
Required
Pengungsi
Data pengungsi terbaru di lokasi tersebut
Laki-laki Dewasa
Perempuan Dewasa
Anak-anak (6-12 Tahun)
Remaja (13-18 Tahun)
Lansia (Usia diatas 60 tahun)
Bayi (0-24 Bulan)
Balita (2-5 Tahun)
Perempuan Hamil / Menyusui
Penyandang Disabilitas
Fasilitas dan Logistik yang Tersedia
Fasilitas *
Required
Logistik yang cukup tersedia saat ini *
Required
Kebutuhan Logistik dan Layanan yang Mendesak (sertakan perkiraan jumlah untuk 3 hari kedepan) *
Keterangan tambahan lainnya
Kontak Person
Narahubung yang bisa dihubungi tekait pengelolaan logistik dan pengungsi di lokasi tersebut
Nama *
No Telepon *
Pekerjaan/Jabatan *
Foto Lokasi
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service