รับเลื่อนนัดผู้ป่วยนอก
ในการระบุวันนัดตรวจครั้งต่อไป งานบริการผู้ป่วยนอกจะกำหนดวันนัดให้ใหม่ โดยอ้างอิงตามตารางการตรวจของแพทย์ เนื่องจากแพทย์แต่ละท่านไม่ได้ลงตรวจทุกวัน ซึ่งการขอเลื่อนนัดในช่องทางนี้ สามารถรับเลื่อนนัดเฉพาะท่านที่ติดต่อเลื่อนนัดก่อนวันนัดไม่เกิน 5 วัน ทำการเท่านั้น
กรอกข้อมูลที่นัดไว้ (เดิม)
* กรุณากรอกข้อมูลให้ครบทุกช่อง
ชื่อ - นามสกุล *
Your answer
หมายเลข HN *
Your answer
วัน เดือน ปี ที่นัด *
Your answer
เวลา ที่นัด *
Your answer
ชื่อแพทย์ *
Your answer
หากท่านมีความประสงค์ขอเลื่อนนัด กรุณาแจ้งวัน เวลา ที่ท่านสะดวกตามรายละเอียดด้านล่าง ส่วนในการระบุวันนัดครั้งต่อไปให้ท่าน ทางงานบริการผู้ป่วยนอกจะตอบกลับทาง E-mail ภายใน 1 วันทำการ หลังจากได้รับการแจ้งเลื่อนนัด
กรอกข้อมูลการขอเลื่อนนัด (ใหม่)
* กรุณากรอกข้อมูลให้ครบทุกช่อง
วัน เดือน ปี ที่ขอเลื่อนนัด *
Your answer
เวลา ที่ขอเลื่อนนัด *
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อกลับได้สะดวก *
Your answer
E-mail สำหรับการตอบกลับการแจ้งเลื่อนนัด(ถ้ามี)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service