Advanced Trauma Life Support
PRE-INSCRIPTION
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FORMATION INITIALE - 17-19 MARS 2022 PARIS
PUBLIC & PRE REQUIS
- Médecins en exercice ou en formation (3ème cycle) EXCLUSIVEMENT , potentiellement amenés à prendre en charge des blessés graves.
- Disposer d'un matériel informatique et d'une connexion internet.
- Disposer d'une adresse mail valide, si possible non professionnelle.
- Schéma vaccinal complet (Pass sanitaire valide pour les professionnels exerçant à l'étranger)
Les informations recueillies ci-dessous sont traitées selon les règles de la confidentialité et ne sont jamais utilisées à des fins commerciales.
L'inscription ne sera confirmée et définitive qu'à réception du dossier complet dans les 15 jours suivants l'accusé de réception du bulletin en ligne: - (1) Acompte de 350€ ou attestation de prise en charge - (2) Photo récente - (3) Copie du diplôme de médecin si pas de n° RPPS - (4) Convention de formation signée
NOM *
Prénom *
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Adresse : Rue *
Code Postal *
Ville *
Numéro de téléphone portable *
Email personnel *
Numéro RPPS
Etes vous étudiant en 3ème cycle en France ? *
Required
Spécialisation *
Lieu d'exercice : nom de l'établissement *
Unité/Spécialité *
Ville/Pays *
La formation est-elle prise en charge ? *
Si oui, Nom du responsable du service de formation
Téléphone
E mail
Pensez-vous avoir besoin d'un accompagnement personnalisé pour suivre la formation ? (dans le cadre d'un handicap ou un désavantage) *
Captionless Image
Required
Si oui, précisez quel handicap ou désavantage
Droit à l'image *
Le prix de la formation est de 1995€. (voir modalités d'inscription : https://clarolineconnect.univ-lyon1.fr/icap_website/1401/29271 )
Sauf si prise en charge, acompte de 350€ à la pré-inscription, et solde à régler 1 MOIS AVANT par virement ou chèque à l’ordre de EZUS Lyon / ATLS-France. (RIB ci-dessous)
En cas d’annulation plus de 7 jours avant la formation , ou de non paiement du solde, l’acompte sera conservé pour frais administratifs.
En cas d'annulation à moins de 7 jours du début du cours, hors cas de force majeure dument reconnue, le montant total sera conservé.
Required
L'inscription ne sera confirmée une fois le dossier complété
- photo d'identité
- N° RPPS ou copie de diplôme
- acompte de 350€ par virement ou par chèque.
- convention individuelle signée ou attestation de prise en charge
Signature *
Required
Date *
MM
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