Encuesta sobre la esclerosis múltiple

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Esta encuesta nos permitirá conocer un poco más de ti para saber cómo podemos ayudarte mejor.

¿Autorizo el manejo de mis datos personales por parte de Lovehumankind y Fundación FUNDEM? *

Sí

Cuál es tu sexo

Femenino

Maculino

Otro

Prefiero no decir

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¿En qué rango de edad te encuentras?

18-25

25-35

36-45

46-55

56-65

Más de 65

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Cuál es tu estrato social (Como aparece en tus servicios públicos)

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Cuál es tu estado civil

soltero(a)

Casado(a)

Divorciado(a)/Separado(a)

Viudo(a)

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De 1 a 5 qué tanto conocimiento tienes sobre la Esclerosis Múltiple

Nada

Mucha

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¿Qué tipo de Esclerosis Múltiple presentas?

recurrente-remitente

Primaria Progresiva

Secundaria Progresiva

Progresiva recidivante

Other:

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¿Cuáles son los síntomas más frecuentes que presentas?

Entumecimiento o debilidad de las extremidades

Sensaciones de choques eléctricos

Temblores

Falta de coordinacion

Inestabilidad

Visión

Dificultad en el habla

Fatiga

Mareos

Hormigueo o dolor en distintas partes del cuerpo

Problemas con la función sexual, los intestinos y la vejiga

¿Sobre qué otros aspectos de tu enfermedad quisieras tener más información?

¿Te fue de utilidad la información suministrada en nuestra página web?

Sí

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Si respondiste no a la respuesta anterior, podrías decirnos ¿Por qué?

De qué otros temas te gustaría que habláramos?

¡GRACIAS!

Para nosotros es muy importante conocerte y conocer tus necesidades.

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