JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORM PENILAIAN PERSONAL KELOMPOK RENTAN PENGADILAN NEGERI TULUNGAGUNG KELAS 1A
Isi identitas anda secara lengkap dibawah ini
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama
*
Your answer
Jenis kelamin
*
Laki laki
Perempuan
Usia (tahun)
*
Your answer
Status perkawinan
*
Kawin
Tidak kawin
Cerai
Status
*
Korban
Terdakwa
Saksi
Alamat sesuai KTP
*
Your answer
Nomor kontak yang bisa dihubungi
*
Your answer
1.
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berjalan/bergerak (mobilitas)?
*
Tidak mengalami kesulitan
Ya – sedikit
Ya – banyak
Tidak bisa berjalan/bergerak sama sekali
Other:
Required
2. Apakah anda memerlukan alat bantu berjalan/bergerak (mobilitas)
*
Kruck
Walker
Kursi roda
Canadian
Papan skateboard
Bambu/kayu
Kaki palsu
Tangan palsu
Other:
Required
3.
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengingat atau konsentrasi?
*
Tidak mengalami kesulitan
Ya – sedikit
Ya – banyak
Sangat sulit berkonsentrasi
Other:
Required
4.
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengurus diri sendiri (misalnya dalam membersihkan diri atau berpakaian)?
*
Tidak mengalami kesulitan
Ya – sedikit
Ya – banyak
Tidak bisa sama sekali
Other:
Required
5.
Apakah anda mengalami kesulitan melihat walaupun sudah memakai kacamata?
*
Tidak mengalami kesulitan
Ya – sedikit
Ya – banyak
Tidak bisa sama sekali
Other:
Required
6. Apakah anda kesulitan melihat tulisan dengan latarbelakang kontras tinggi untuk membaca?
*
Tidak mengalami kesulitan
Ya – sedikit
Ya – banyak
Tidak bisa melihat tulisan meskipun sudah kontras
Other:
Required
7.
Apakah penglihatan Anda sensitif terhadap cahaya yang terang/kontras?
*
Ya – sedikit
Ya – banyak
Sangat sensitive terhadap cahaya terang/kontras
Other:
Required
8.
Apakah anda kesulitan melihat tulisan dengan huruf tebal
*
Tidak mengalami kesulitan
Ya – sedikit
Tidak bisa melihat tulisan huruf tebal
Other:
Required
9.
Apakah anda memerlukan alat bantu agar bisa melihat lebih jelas
*
Ya
Tidak
Terkait pertanyaan nomor 9,
Jika iya, alat bantu yang dibutuhkan:
*
Loops/kaca pembesar
Alat bantu yang dapat mengeluarkan suara
Mengubah pengaturan font di alat elektronik
Buat jalur navigasi dengan warna yang kontras
Mmenggunakan alat tulis dengan warna mencolok
Alat pembesar video yang memiliki kamera yang akan terhubung dengan layar
Other:
Required
10.
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam
mendengar
–
bahkan ketika sudah menggunakan alat bantu
dengar?
*
Tidak mengalami kesulitan
Ya – sedikit
Ya - banyak
Sangat sulig mendengar suara
Other:
Required
11.
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berkomunikasi/berbicara, misalnya untuk
mengerti atau dapat dimengerti oleh orang lain?
*
Tidak mengalami kesulitan
Ya – sedikit
Ya - banyak
Sangat sulig mendengar berbicara
Other:
Required
12.
Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berkomunikasi/berbicara, misalnya untuk
mengerti atau dapat dimengerti oleh orang lain?
*
Penterjemah Bahasa Daerah
Penterjemah Bahasa Indonesia
Penterjemah Bahasa Inggris
Penterjemah Bahasa Isyarat
Other:
Required
13.
Apakah anda membutuhkan alat bantu lain untuk memahami percakapan selain penterjemah?
*
Ya
Tidak
14.
Apakah anda membutuhkan alat bantu lain untuk memahami percakapan selain penterjemah?
*
Ya
Tidak
Terkait pertanyaan nomor 14,
Jika ya, apa yang dibutuhkan:
*
Notulensi
Layar monitor
Alat bantu dengar
Alat tulis
Other:
Required
15.
Siapakah orang yang membuat anda nyaman untuk menemani/mendampingi dalam proses hukum yang anda hadapi
*
Teman/sahabat
Orang tua
Keluarga lain (kakak/adik/kakek/nenek dll)
Guru
Pekerja sosial
Para legal
Other:
Required
16.
Jika ya, siapa yang anda harapkan mendampingi?
*
Pendamping disabilitas/lembaga layanan
Advokat
Pekerja sosial
Para legal
Other:
Required
17.
Apakah anda memerlukan nasihat ahli
*
Ya
Tidak
Terkait pertanyaan nomor 18,
Jika iya, siapa?
*
Ahli hukum
Psikolog
Psikiater
Dokter
Other:
Required
18.
Rekomendasi Ahli
*
Your answer
19. Kebutuhan Lainnya
*
Your answer
20.
Rekomendasi bagi:
(Mohon diuraikan mengenai kebutuhan layanan dan sarana prasarana, alat bantu disabilitas, orang atau asisten pendukung bagi penyandang disabilitas dan dukungan)
*
Bagian Administrasi
Hakim
Panitera
Pendamping disabilitas
Advokat / pengcara
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
