FORM PENILAIAN PERSONAL KELOMPOK RENTAN PENGADILAN NEGERI TULUNGAGUNG KELAS 1A

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

FORM PENILAIAN PERSONAL KELOMPOK RENTAN PENGADILAN NEGERI TULUNGAGUNG KELAS 1A

Isi identitas anda secara lengkap dibawah ini

Nama *

Jenis kelamin
*

Laki laki

Perempuan

Usia (tahun)
*

Status perkawinan
*

Kawin

Tidak kawin

Cerai

Status
*

Korban

Terdakwa

Saksi

Alamat sesuai KTP

Nomor kontak yang bisa dihubungi
*

1. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berjalan/bergerak (mobilitas)? *

Tidak mengalami kesulitan

Ya – sedikit

Ya – banyak

Tidak bisa berjalan/bergerak sama sekali

Other:

Required

2. Apakah anda memerlukan alat bantu berjalan/bergerak (mobilitas) *

Kruck

Walker

Kursi roda

Canadian

Papan skateboard

Bambu/kayu

Kaki palsu

Tangan palsu

Other:

Required

3. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengingat atau konsentrasi? *

Tidak mengalami kesulitan

Ya – sedikit

Ya – banyak

Sangat sulit berkonsentrasi

Other:

Required

4. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengurus diri sendiri (misalnya dalam membersihkan diri atau berpakaian)? *

Tidak mengalami kesulitan

Ya – sedikit

Ya – banyak

Tidak bisa sama sekali

Other:

Required

5. Apakah anda mengalami kesulitan melihat walaupun sudah memakai kacamata? *

Tidak mengalami kesulitan

Ya – sedikit

Ya – banyak

Tidak bisa sama sekali

Other:

Required

6. Apakah anda kesulitan melihat tulisan dengan latarbelakang kontras tinggi untuk membaca? *

Tidak mengalami kesulitan

Ya – sedikit

Ya – banyak

Tidak bisa melihat tulisan meskipun sudah kontras

Other:

Required

7. Apakah penglihatan Anda sensitif terhadap cahaya yang terang/kontras? *

Ya – sedikit

Ya – banyak

Sangat sensitive terhadap cahaya terang/kontras

Other:

Required

8. Apakah anda kesulitan melihat tulisan dengan huruf tebal *

Tidak mengalami kesulitan

Ya – sedikit

Tidak bisa melihat tulisan huruf tebal

Other:

Required

9. Apakah anda memerlukan alat bantu agar bisa melihat lebih jelas *

Tidak

Terkait pertanyaan nomor 9,

Jika iya, alat bantu yang dibutuhkan:

Loops/kaca pembesar

Alat bantu yang dapat mengeluarkan suara

Mengubah pengaturan font di alat elektronik

Buat jalur navigasi dengan warna yang kontras

Mmenggunakan alat tulis dengan warna mencolok

Alat pembesar video yang memiliki kamera yang akan terhubung dengan layar

Other:

Required

10. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam mendengar – bahkan ketika sudah menggunakan alat bantu dengar? *

Tidak mengalami kesulitan

Ya – sedikit

Ya - banyak

Sangat sulig mendengar suara

Other:

Required

11. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berkomunikasi/berbicara, misalnya untuk mengerti atau dapat dimengerti oleh orang lain? *

Tidak mengalami kesulitan

Ya – sedikit

Ya - banyak

Sangat sulig mendengar berbicara

Other:

Required

12. Apakah Anda mengalami kesulitan dalam berkomunikasi/berbicara, misalnya untuk mengerti atau dapat dimengerti oleh orang lain? *

Penterjemah Bahasa Daerah

Penterjemah Bahasa Indonesia

Penterjemah Bahasa Inggris

Penterjemah Bahasa Isyarat

Other:

Required

13. Apakah anda membutuhkan alat bantu lain untuk memahami percakapan selain penterjemah? *

Tidak

14. Apakah anda membutuhkan alat bantu lain untuk memahami percakapan selain penterjemah? *

Tidak

Terkait pertanyaan nomor 14, Jika ya, apa yang dibutuhkan: *

Notulensi

Layar monitor

Alat bantu dengar

Alat tulis

Other:

Required

15. Siapakah orang yang membuat anda nyaman untuk menemani/mendampingi dalam proses hukum yang anda hadapi

Teman/sahabat

Orang tua

Keluarga lain (kakak/adik/kakek/nenek dll)

Guru

Pekerja sosial

Para legal

Other:

Required

16. Jika ya, siapa yang anda harapkan mendampingi?

Pendamping disabilitas/lembaga layanan

Advokat

Pekerja sosial

Para legal

Other:

Required

17. Apakah anda memerlukan nasihat ahli

Tidak

Terkait pertanyaan nomor 18,

Jika iya, siapa?

Ahli hukum

Psikolog

Psikiater

Dokter

Other:

Required

18. Rekomendasi Ahli *

19. Kebutuhan Lainnya

20. Rekomendasi bagi:

(Mohon diuraikan mengenai kebutuhan layanan dan sarana prasarana, alat bantu disabilitas, orang atau asisten pendukung bagi penyandang disabilitas dan dukungan) *

Bagian Administrasi

Hakim

Panitera

Pendamping disabilitas

Advokat / pengcara

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms