Formulario de incidente de sobredosis de opioides
Formulario de incidente de sobredosis de opioides
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Si respondió a más de una sobredosis (más de una persona, fecha o ubicación), complete un formulario para cada caso. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con jamie@nextdistro.org
¿De dónde sacaste la naloxona? *
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¿Cuál es su relación con la persona que experimentó la sobredosis? *
¿Qué tipo de naloxona usaste? *
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¿En qué pueblo / ciudad ocurrió la sobredosis? *
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¿En qué estado se occurrió la sobredosis? *
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¿En qué código postal ocurrió la sobredosis?
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Indique la fecha en que se usó la naloxona. Si no estás seguro puedes poner el mes / año. *
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¿Cuántas dosis de naloxona usó? *
Fue esta ubicacion *
Fue la persona que experimentó una sobredosis. *
¿Cuál es la persona que experimentó una sobredosis? *
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¿Qué edad tenían? *
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¿Esta persona ha experimentado una sobredosis en el pasado?
¿La persona que experimentó la sobredosis? *
Required
¿Sabes si la persona que tomó una sobredosis había usado algo más? *
Required
¿Fue consciente la persona que tomó una sobredosis antes de usar naloxona? *
¿La persona que tomó una sobredosis de respiración antes de usar naloxona? *
¿Se realizó respiración de rescate? *
¿Se contactó con EMS (911)? *
¿Alguien más le dio a la persona naloxona por la misma sobredosis? *
Si respondió "Sí", otra persona también le dio a la persona naloxona la misma sobredosis, si ... (marque todo lo que corresponda)
Si alguien le dio naloxona a la persona que tomaba la sobredosis, ¿sabe qué tipo de medicamento utilizó? Si es así, por favor describa.
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¿Sobrevivió la persona que tomó una sobredosis? *
Proporcione cualquier otra información que pueda ser útil para describir la sobredosis. *
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Si desea que se le envíe más naloxona, incluya su nombre y un correo electrónico o número de teléfono. Nos pondremos en contacto con usted para confirmar su dirección, por favor busque nuestro mensaje. *
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¿Quieres que te llamemos para informarte sobre la experiencia?
Estamos tratando de recaudar dinero para construir nuestro sitio web y obtener más gastos de envío para enviar suministros a más personas. Si tiene un mensaje que estaría dispuesto a dar de manera anónima acerca de por qué este programa es importante. Por favor incluyelo aquí.
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