Recepty na leki przyjmowane na stałe
Na podstawie poniższego formularza, zostanie sporządzona notatka, która zostanie przekazana lekarzowi Podstawowej Opieki Zdrowotnej.

Dane świadczeniodawcy:
NZOZ OlimpiaMed
ul. Marca Polo 21/1
51-504 Wrocław
Email *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie dla potrzeb niezbędnych do realizacji zlecenia wystawienia recepty w NZOZ Olimpiamed ul. Marca Polo 21/1 50-362 Wrocław *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy