徐嘉賢診所-新冠肺炎疫苗候補/殘劑登記單
請先以政府1922預約系統登記為主,以確保您以最快的速度施打到疫苗 https://1922.gov.tw

此為新冠肺炎疫苗「候補/殘劑」登記單,如果診所遇到臨時有人取消,將隨時通知,依序施打。

若沒有收到通知,敬請撥打診所電話洽詢: 07-361-3338 ,謝謝您。
正式預約請用政府1922的預約系統,此表單為「候補/殘劑」登記
姓名(接種者) *
聯絡電話(請務必聯絡得到) *
出生年月日(請務必填寫身分證上的出生年月日) *
例如民國50年1月2號,請輸入: 500102
身份證字號(接種者) *
地址 *
其他聯絡人姓名,例:陪同者,家人,子女(如有)
聯絡人電話號碼(如有)
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