Questionnaire pour votre bilan gratuit !
Notez la première réponse qui vous vient en tête sans trop réfléchir !
Quels sont vos nom et prénom? *
Quelle est votre date de naissance? *
MM
/
DD
/
YYYY
Vous êtes? *
Quelle est votre adresse email? *
Quel est votre statut ? *
Required
Quelle est votre taille? *
Quel est votre poids ? *
Quel est votre objectif? *
Required
Quel est votre poids idéal selon vous?
Quel poids faisiez vous à 20 ans? *
Quel jour vous pesez-vous? *
Quels sont vos antécédents médicaux ? *
Required
Fumez-vous? *
Avez-vous des allergies ou des intolérances alimentaires? *
Quelle est votre profession, vos horaires de travail et votre lieu de prise de repas lorsque vous travaillez? *
Faites vous du sport? Si oui, lequel, combien de temps et à quelle fréquence? *
Pour les femmes, êtes vous enceinte ou allaitante?
Racontez moi votre histoire en quelques lignes *
Sautez-vous des repas pour perdre du poids? *
Avez-vous des aliments que vous vous interdisez de manger? Si oui, lesquels? *
Vous êtes... *
Refusez-vous des invitations pour ne pas prendre du poids *
Mangez-vous entre les repas? *
Required
Êtes vous obsédés par la nourriture ? *
Avez-vous honte de manger? *
Mangez-vous vite? *
Mangez-vous en pleine conscience? *
A quel moment de la journée avez-vous le plus de risque de "craquer" *
Required
Que mangez-vous dans vos moments de craquage? *
Optionnel : ajoutez une photo de vous qui représente qui vous êtes
Avez-vous quelque chose à ajouter?
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