Formulir Registrasi Taruna Angkatan 56
Formulir identitas diri taruna angkatan 56 guna data akademik kampus Politeknik Bumi AKPELNI
NAMA *
nama disesuaikan dengan KTP
NIT (Nomor Induk Taruna) *
contoh : 20.56.0000
Program Study *
Jenis kelamin *
Tempat Lahir *
Tempat Lahir disesuaikan dengan KTP
Tanggal Lahir *
Bulan *
Tahun Lahir *
Nomor KTP
Agama *
Nama Ayah Kandung *
Disesuaikan dengan AKTA Lahir
Nama Ibu Kandung *
Disesuaikan dengan AKTA Lahir
Nama Dusun
Sesuaikan dengan KTP anda
RT
sesuaikan KTP
RW
sesuaikan KTP
Kelurahan *
sesuaikan KTP
Kecamatan *
sesuaikan KTP
Kabupaten *
sesuaikan KTP
Kode Pos
Provinsi *
No telp Taruna (pribadi) *
No Telp (Orang tua / Wali)
catatan :
1. Mohon untuk tidak mewakilkan dalam pengisian data
2. Tanda (*) memiliki arti data yang wajib terisi.
3. Data akan dikirimkan ke dikti dimohon untuk memberikan data sesungguhnya.
4. Teliti kembali data anda. Kesalahan data adalah tanggung jawab diri sendiri.
5. Data akademik yang anda kirimkan akan menjadi data anda selama kuliah di kampus Politeknik Bumi AKPELNI.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy