JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
岡山市医師会災害時連絡票
岡山市内で震度6弱の地震が発生、及び浸水を含む風水害が発生した場合において、岡山市医師会宛に情報をご提供ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
医療機関名
*
Your answer
会員氏名
*
Your answer
診療科
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
(1)本人の安否状況
*
無事
負傷
(2)職員の被害状況
なし
あり
Clear selection
(3)①自宅の被害状況
*
被害なし
浸水
一部損壊(焼)
半壊(焼)
全壊(焼)
Required
(3)②-1)医療機関(勤務先含む)の被害状況
*
被害なし
浸水
一部損壊(焼)
半壊(焼)
全壊(焼)
Required
(3)②-2)医療機関(勤務先含む)内部の被害状況
*
被害なし
医療機器
通信機器
カルテ
Other:
Required
(4)診療状況
*
通常診療
診療不能
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report