試験申し込みフォーム(甘い食品や飲料が好きな方:植物抽出物含有食品)
この度は弊社のモニター試験にご興味を持っていただき、誠にありがとうございます。
下記の試験参加条件をご確認の上、お申し込みをお願いいたします。
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go106@orthomedico.jp

※本試験の名称は「被験食品の摂取が健常者の内臓脂肪面積に及ぼす影響」となります。

【参加条件】

①20歳以上65歳未満の健常な日本人男女の方

②BMIが23~30未満の方
※ご自身でも計算できます。以下のURLでご確認ください。
https://keisan.casio.jp/exec/system/1161228732

③間食の習慣 (甘いものやジュースを摂取する習慣) がある方

【除外条件】

※該当する方はご参加いただけません。

①悪性腫瘍、心不全、心筋梗塞の治療中の方、もしくは既往歴がある方

②ペースメーカーや植え込み型除細動器を使用している方

③慢性疾患(不整脈、肝障害、腎障害、脳血管障害、リウマチ、糖尿病、脂質異常症、高血圧症、その他の慢性疾患)で治療中の方

④血糖降下作用のあるハーブやサプリメントを日頃から摂取している方

⑤摂取期間中もしくは摂取期間終了後2週間以内に外科的手術を行う予定のある方

⑥特定保健用食品、機能性表示食品、その他の機能性が考えられる食品や飲料を日頃から摂取している方

⑦医薬品、サプリメント、漢方薬、機能性のある食品等を日頃から摂取している、または予定がある方

⑧薬品、食品アレルギーがある方
(食品は種類によって参加可能な場合もありますので、ご相談ください。)

⑨胃腸が弱く、特に濃い緑茶、紅茶、コーヒーなどタンニンを含むものを摂取すると胃に収れん作用などの違和感を生じる可能性のある方

⑩妊娠中、授乳中、妊活中の方

⑪食生活が極度に不規則な方、生活リズムが不規則な方

⑫アルコール多飲者※の方
※1週間の平均摂取量が60グラム/日を超える方はご参加をいただけません。
ビール中瓶で1本500 mL→20グラム、日本酒で1合180 mL→22グラム、焼酎で1合180 mL→36グラム、ウィスキーダブルで1杯60 mL→20グラム、ワイングラスで約1杯120 mL→12グラム、缶チューハイで缶500 mL→20グラム

⑬説明会参加予定日より前3か月以内に他の臨床試験に参加していた方

⑭同意書取得日以前の1ヶ月間に成分献血あるいは全血200 mL献血をおこなった方

⑮同意書取得日以前の3ヶ月間に全血400 mL献血を行った方

⑯同意書取得日以前の12ヶ月間の採血量と、当該試験の予定総採血量の和が1,200 mLを超える方
※当該試験での予定総採血量は、52 mLとなります。

【スケジュール】

説明会:後楽園オフィス
2020年12月14日 ~2021年2月20日
(各日13:30~)(木曜日のみ14:00~、16:00~、18:00~)

※日曜・祝日は説明会を行いません。
※いずれか1日、90分程度(人数によって前後する場合があります)

スクリーニング兼摂取前検査:西武池袋線桜台駅近くのクリニック
2021年1月12日~2021年2月27日
※木曜・祝日は検査を行いません。
※2月14日・2月21日・2月28日の日曜は検査を実施いたします。

摂取4週間後検査:西武池袋線桜台駅近くのクリニック
2021年4月12日~2021年4月24日
※木曜・祝日は検査を行いません。
※4月18日の日曜は検査を実施いたします。

摂取8週間後検査:西武池袋線桜台駅近くのクリニック
2021年5月10日~2021年5月22日
※木曜・祝日は検査を行いません。
※5月16日の日曜は検査を実施いたします。

摂取12週間後検査:西武池袋線桜台駅近くのクリニック
2021年6月7日~2021年6月19日
※木曜・祝日は検査を行いません。
※6月13日の日曜は検査を実施いたします。

※検査会場が変更になる可能性がございます。
※各検査60~90分程度、
※スクリーニング兼摂取前検査の後、本試験に参加していただく方を選定いたします。
※検査の時間に関しては、説明会時にご説明します。

【来院時検査項目】
・X線CT検査
・身体測定
・理学検査
・尿検査
・血液検査
・内科的問診
・アンケート調査

※万が一、検査機器の故障などで、予定していた検査が実施できなかった場合には、スケジュールを調整のうえ、再度来院して頂く可能性がございます。その際は、ご協力ください。

【試験協力費】

①説明会で終了の方:
実費の交通費(上限3,000円分のQUOカード)

②スクリーニング検査で終了の方:
7,000円(説明会・検査会場までの交通費を含む)

③本試験を最後までご参加いただいた方:
45,000円(説明会・検査会場までの交通費を含む)

※説明会時に“参加条件”に該当しないこと、および“除外条件”に該当することが判明した場合、
 試験へのご参加をご遠慮申し上げます。
 その際の交通費はお支払い致しかねますので、ご了承ください。
 また、モニター様の自己都合による辞退に関しましても交通費はお支払い致しかねます。
※途中で自主辞退された場合は、試験協力費がお支払できない場合があります。
※ご参加後、“参加条件”に該当しないこと、および“除外条件”に該当することが判明した場合は、
その時点でリタイアとさせていただき、試験協力費がお支払できませんのでご注意くださいませ。
※試験協力費の詳細については、説明会時にご説明します。
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弊社の個人情報の取扱いに関する規約に同意いただけますか? *
個人情報の取扱に関する規約は https://www.go106.jp/privacy-policy.html にてご確認いただけます。
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参加条件、除外条件をご確認いただけましたか? *
X線CT検査について
検査では、X線検査 (X線CT撮影) を行います。放射線を用いますが、一般診療で用いられる検査であり、身体的に影響が出ると言われている量よりもはるかに少ない量を使用しているため、身体的症状が発症することはほぼありません。
CT検査は、桜台駅近くのクリニック(血液検査等)とは別のCT施設にて検査を受けていただきます。
上記についてご同意いただけますか? *
歩数計について
本試験の摂取期間中(摂取開始日から最終検査日前日まで)は、貸与する万歩計を使用して、毎日の歩数を計測していただきます。
上記についてご同意いただけますか? *
食事記録について
本試験の摂取期間中 (摂取開始日から最終検査日まで) は、毎日の特定の食材(甘い食品や飲料)の摂取量を弊社指定の食事記録用紙に記録していただきます。
上記についてご同意いただけますか? *
飲酒量について
1週間の平均摂取量が60グラム/日を超える方はご参加をいただけません。
【以下のアルコール量をご参考ください。】
ビール中瓶で1本500 mL→20グラム
日本酒で1合180 mL→22グラム
焼酎で1合180 mL→36グラム
ウィスキーダブルで1杯60 mL→20グラム
ワイングラスで約1杯120 mL→12グラム
缶チューハイで缶500 mL→20グラム
1週間の平均摂取量が60グラム/日を超えないですか? *
試験期間中の生活について
試験期間中は、ダイエット行為 (ジム、マラソンやダイエット食摂取など) は行わないでください。
上記についてご同意いただけますか? *
本試験内容について
本試験の内容および試験食品に関して知り得た情報は全て秘密情報とし、第三者 (親・兄弟・子供を含む) には一切漏洩できません。
上記についてご同意いただけますか? *
日頃からよく摂取しているものについて、選択してください(複数回答可) *
Required
上記で選択したものは、一番多いものでどれくらいの頻度で摂取しますか? *
平日に検査へお越しいただけますか? *
※土曜日にも検査はございますが、大変混み合うため、ご案内できない可能性がございます。
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