INSCRIPCIÓN Y REINSCRIPCIÓN PARA PRESTADORES DE OBRAS SOCIALES
PARA INSCRIBIRSE ES NECESARIO TENER SU MATRICULA AL DÍA
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Número de Matr.P. *
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Año de matriculación *
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APELLIDO Y NOMBRE *
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DOMICILIO (PARTICULAR) *
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TELÉFONO-cel (PARTICULAR) *
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Localidad ( Consultorio) *
Required
Municipio *
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DOMICILIO (CONSULTORIO) *
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TELEFONO -cel.(CONSULTORIO) *
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MARQUE CUAL/ES DE ESTAS PRACTICAS REALIZA *
Required
SELECCIONE LAS OBRAS SOCIALES EN LAS QUE SE INSCRIBE/ REINSCRIBE - DISTRITALES- *
Required
SELECCIONE LAS OBRAS SOCIALES A LAS QUE SE INSCRIBE/REINSCRIBE -PROVINCIALES *
Required
¿Posee Título de especialista ?(otorgado por el Consejo Superior del Colegio de Psicólogos de la Pcia. de Bs. As.) *
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Especifique cuál. *
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Registro Nacional de Prestadores: Fecha de vencimiento *
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Seguro de mala praxis. N° de póliza: *
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Fecha de vencimiento *
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CUIT N°: *
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Inscripción Brutos N°: *
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Si usted se inscribe por primera vez deberá enviar copia de las constancias de CUIT e Ingresos Brutos al correo: obrasociales4@gmail.com
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