Inschrijving Strijkersdagen
Email address *
Personalia
Familienaam *
Your answer
Voornaam *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Eerste verblijfplaats
Straat *
Your answer
Huisnummer/busnummer *
Your answer
Postnummer *
Your answer
Stad/Gemeente *
Your answer
Eventuele tweede verblijfplaats
Straat
Your answer
Huisnummer/busnummer
Your answer
Postnummer
Your answer
Stad/Gemeente
Your answer
Contactgegevens
e-mailadres mama *
Your answer
e-mailadres papa *
Your answer
e-mailadres deelnemer *
Your answer
gsm mama *
Your answer
gsm papa *
Your answer
gsm deelnemer *
Your answer
Welke muzikant ben je?
Instrument *
Graad *
Naam van de leerkracht *
Your answer
e-mailadres van de leerkracht *
Your answer
Stad van de academie/het conservatorium *
Your answer
Over jouw gezondheid
Contactgegevens huisarts
Naam *
Your answer
Straat *
Your answer
Huisnummer *
Your answer
GSM/Telefoon *
Your answer
Medicatie
Neem je geneesmiddelen? *
Indien ja, hoe vaak?
Your answer
Ben je ingeënt tegen tetanus? *
Indien ja, wanneer werd je ingeënt tegen tetanus?
MM
/
DD
/
YYYY
Allergie
Ben je allergisch aan bepaalde voedingsmiddelen of aan andere dingen? *
Indien ja, waaraan?
Your answer
Zijn er andere gezondheidsproblemen die we moeten kennen in het kader van activiteiten e.d.
Your answer
Bescherming gegevens
Ondergetekende verklaart dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn. *
Ondergetekende verklaart dat deze gegevens gebruikt mogen worden door de leiding en dit enkel wat betreft de werking van het kamp. *
Ondergetekende wil graag op de hoogte gehouden worden van initiatieven van Watermusic VZW. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service