Inschrijving Strijkersdagen
Email address *
Personalia
Familienaam *
Voornaam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Eerste verblijfplaats
Straat *
Huisnummer/busnummer *
Postnummer *
Stad/Gemeente *
Eventuele tweede verblijfplaats
Straat
Huisnummer/busnummer
Postnummer
Stad/Gemeente
Contactgegevens
e-mailadres mama *
e-mailadres papa *
e-mailadres deelnemer *
gsm mama *
gsm papa *
gsm deelnemer *
Welke muzikant ben je?
Instrument *
Graad *
Naam van de leerkracht *
e-mailadres van de leerkracht *
Stad van de academie/het conservatorium *
Over jouw gezondheid
Contactgegevens huisarts
Naam *
Straat *
Huisnummer *
GSM/Telefoon *
Medicatie
Neem je geneesmiddelen? *
Indien ja, hoe vaak?
Ben je ingeënt tegen tetanus? *
Indien ja, wanneer werd je ingeënt tegen tetanus?
MM
/
DD
/
YYYY
Allergie
Ben je allergisch aan bepaalde voedingsmiddelen of aan andere dingen? *
Indien ja, waaraan?
Zijn er andere gezondheidsproblemen die we moeten kennen in het kader van activiteiten e.d.
Bescherming gegevens
Ondergetekende verklaart dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn. *
Ondergetekende verklaart dat deze gegevens gebruikt mogen worden door de leiding en dit enkel wat betreft de werking van het kamp. *
Ondergetekende wil graag op de hoogte gehouden worden van initiatieven van Watermusic VZW. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy