Familienaam *

Voornaam *

Geboortedatum *

Straat *

Huisnummer/busnummer *

Postnummer *

Stad/Gemeente *

Straat

Huisnummer/busnummer

Postnummer

Stad/Gemeente

e-mailadres mama *

e-mailadres papa *

e-mailadres deelnemer *

gsm mama *

gsm papa *

gsm deelnemer *

Instrument *

Graad *

Naam van de leerkracht *

e-mailadres van de leerkracht *

Stad van de academie/het conservatorium *

Naam *

Straat *

Huisnummer *

GSM/Telefoon *

Neem je geneesmiddelen? *

Indien ja, hoe vaak?

Ben je ingeënt tegen tetanus? *

Indien ja, wanneer werd je ingeënt tegen tetanus?

Ben je allergisch aan bepaalde voedingsmiddelen of aan andere dingen? *

Indien ja, waaraan?

Zijn er andere gezondheidsproblemen die we moeten kennen in het kader van activiteiten e.d.

Ondergetekende verklaart dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn. *

Ondergetekende verklaart dat deze gegevens gebruikt mogen worden door de leiding en dit enkel wat betreft de werking van het kamp. *

Ondergetekende wil graag op de hoogte gehouden worden van initiatieven van Watermusic VZW. *