JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Запись на сессию к психологу ИИСТ от фонда "Дом с маяком"
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ФИО направляющего специалиста
*
Your answer
Адрес электронной почты специалиста
*
Your answer
Подтвердите адрес электронной почты специалиста
*
Your answer
Телефон для связи со специалистом
*
Your answer
Адрес электронной почты семьи
*
Your answer
Подтвердите адрес электронной почты семьи
*
Your answer
Телефоны для связи с семьей
*
Your answer
Имя и возраст ребенка, который получал помощь через Фонд
*
Your answer
Пожалуйста, опишите основной диагноз и состояние ребенка на данный момент
*
Your answer
Пожалуйста, опишите уровень когнитивного и речевого развития ребенка (соответствие возрастной норме)
*
Your answer
Пожалуйста, опишите уровень и возможности ребенка в плане мобильности и самообслуживания (соответствие возрастной норме)
*
Your answer
Пожалуйста, перечислите основные темы и задачи, с которыми семья работала с психологами Фонда
*
Your answer
Сколько сессий с психологами Фонда было у членов семьи?
*
1-3
4-10
10-20
более 20
Other:
Пожалуйста, опишите основные достигнутые результаты с точки зрения психологической поддержки
*
Your answer
Комментарии про особенности семейной динамике или особенностям построения контакта с семьей
*
Your answer
Пожалуйста, выберите желаемое время
для общей встречи (семья, специалист из Фонда, специалист из ИИСТ)
*
Время указано по Москве.
Раннее утро (05-00 - 9-30)
Утро (9-30 - 12-00)
Середина дня (12-00 - 16-00)
Ранний вечер (16-00 - 18-30)
Вечер (18-30 - 21-00)
Поздний вечер/ ночь (21-00 - 01-00)
Other:
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
