川崎検査クリニックご予約
・お時間の指定はございませんので、ご予約日にお越しください。
・10:00~12:00,14:00~17:00が海外渡航PCR検査の受付時間です。
・証明書当日発行をご希望の方は12:00までにお越しください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
電話番号を半角数字(ハイフン無し)で入力してください。 *
例)09012345678
氏名(姓)を入力してください。Last Name
(例:田中)
氏名(名)を入力してください。First Name
(例:太郎)
フリガナ(姓)を入力してください。 *
(例:タナカ)
フリガナ(名)を入力してください。 *
(例:タロウ)
ご希望の日付を記入してください。Please select the date. *
(例)2021年10月5日の場合:2021 / 10 / 05
MM
/
DD
/
YYYY
その他何かございましたらご記入ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of luna-dr.com.