外国籍同行レポート2017年度
支援員あなたについて伺います
氏名
Your answer
同行日
MM
/
DD
/
YYYY
同行開始時間
Time
:
同行終了時間
Time
:
同行した当事者のことをお尋ねします
当事者の名前(仮名OK)
Your answer
同行回数
2017年度4月以降、何回目か 昨年度から継続ケースも、4月から何回目か
当事者の出身国 
タイ、中国、フィリピンなど出身国をわかる範囲でお願いします。
Your answer
日本語以外に当事者が理解できる言語は何ですか、または通訳をした言語は何ですか。
同行依頼の紹介者がある場合
依頼元をわかる範囲でお願いします。
同行の行先
Required
同行先の具体名をお書きください
東京家庭裁判所 ◎◎区役所保護課 △△法律事務所など
Your answer
同行の目的は何ですか
例 離婚のための法律相談 離婚調停 生活保護の相談 など簡潔に
Your answer
同行に要した交通費
あなたが使った実費を書き入れてください
Your answer
乗車区間
始点から用務先最寄り駅の経済路線
Your answer
同行先より通訳料の支払いはありましたか?
支払い金額(振込み等を含む)はいくらですか?
Your answer
支払い元はどこですか?
Your answer
その他についてお尋ねします
同行される人の年代
わかる範囲で、想定でもOKです
同行した当事者に子どもはいますか
子どもがいるとお答えの方に
同行時に同伴の子どもがいる場合、何人ですか
緊急度
同行の緊急性について
危険度
追跡などの危険性について
危険度 高い、もっとも高いとお答えの方に
追跡は誰か(夫、元夫、恋人、元恋人、その他)わかる範囲でお書きください
Your answer
同行した当事者は医療的なケアが必要な方ですか
診断されている内容をわかる範囲でお書きください
同行した当事者の居住形態は?
わかる範囲でお書きください
DVで避難中の人の場合、当事者の元居住地は?
避難する前の居住地(港区、世田谷区、台東区など)わかる範囲でお書きください
Your answer
DVの場合、同行した当事者の暴力は誰からですか
わかる範囲でお書きください
DVの場合、暴力の種類
わかる範囲で 複数回答OK
同行した当事者の現在の婚姻形態は?
わかる範囲でお書きください
同行した当事者に関する複合的課題(あれば)
例えば、妊娠中、病気療養中、子供の療育が必要、未成年、など気になる点をお書きください
Your answer
最後に、同行支援をしていて気づいたことや感想など
お忙しいところ恐縮ですが、できるだけ書いてください。
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同行レポートの社会的活用への同意
入力されたデータを集計し個人が特定できないように数値化し、同行レポート報告として社会啓発に活用することに同意いただけますか。
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