INSCRIPTION AUX TESTS LyREC - DERMATEC
Veuillez remplir ce questionnaire si vous souhaitez être contacté pour participer à une étude clinique concernant des produits cosmétiques, des médicaments, des vaccins, des textiles ou des compléments alimentaires (tests rémunérés selon contraintes)
NOM d'usage *
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NOM de naissance
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Sexe *
Date de naissance *
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Renseignez le numéro et le nom de la voie uniquement (exemple 165 chemin du Grand Revoyet)
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Code Postal *
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Ville *
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Téléphone *
Veuillez saisir un numéro de téléphone sans espace (exemple 0478864125)
Your answer
Souhaitez-vous participer à des tests concernant :
. des produits cosmétiques, compléments alimentaires, textiles ? *
. des vaccins ? *
. des médicaments ? *
Lorsque vous allez au soleil sans mettre de crème solaire, comment réagit votre peau ?
Comment avez-vous eu connaissance du centre de tests DERMATEC-Lyon *
Required
Afin de mieux vous orienter vers le type de test que nous pouvons vous proposer, veuillez remplir les questions suivantes :
Présentez-vous l'une des maladies de peau suivantes ? *
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