出張健康講座　申し込み　京都岡本記念病院

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京都岡本記念病院の職員が皆さんの地域に出張します。ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。

お申し込み団体とご担当者について

団体名 *

ご担当者　氏名／ふりがな *

本件の窓口となってくださる方（ふりがなもお願いします）

ご担当者　連絡先電話番号 *

必ず連絡のとれる連絡先

上記電話番号の対応可能な時間 *

何曜日、何時～何時、などございましたら

ご連絡用　FAX番号

下記のメールアドレスか、いずれか一方だけでもお知らせください

ご連絡用　メールアドレス

上記のFAX番号か、いずれか一方だけでもお知らせください

ご希望の講座について

ご希望の講座　[第1希望] *

ご希望の講座　[第2希望] *

希望日時 [第1希望] *

開催希望日から、概ね3カ月程度の余裕をもってお申し込みください。
（※早すぎる場合や遅すぎる場合は、講師の調整がつなかいことがございます）
また、なるべく第2希望日もご記入ください。

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希望日時 [第2希望]

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希望日時 [第3希望]

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会場名 *

会場所在地（住所） *

1台分の駐車スペースを確保ください。

会場の情報、備品など（電源、スクリーン、その他）

電源をご用意ください。スライドを上映できるスクリーンか、白い壁はありますか？　その他、特記事項

参加予定人数 *

参加者の情報（年齢層、男女比率、その他） *

開催目的 *

備考欄

その他、特にお伝えいただく事があればお書きください。

お申し込みいただきましたら、内容確認や出張可能かなど、折り返しこちらからご連絡いたします。（土日祝日など、ご連絡までに数日かかる場合がございます。ご了承ください。）

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