تسجيل مستفيد
نأمل منكم التكرم بتعبئة البيانات التالية :
شروط الانضمام لجمعية أصدقاء مرضى السكري الخيرية بجدة
1- أن يكون المريض السكري سعودي الجنسية أو لدية اقامة سارية المفعول
2- أن يكون لديك تقرير طبي بالحالة الصحية وبالخطة العلاجية الموصوفة من قبل الطبيب
الاسم الرباعي ؟ *
تاريخ الميلاد ؟ *
MM
/
DD
/
YYYY
الجنسية ؟ *
رقم الهوية /الإقامة/ الجواز *
صندوق البريد والرمز البريدي *
عنوان المنزل *
جهة العمل *
رقم هاتف المنزل *
رقم الجوال *
اسم أقرب شخص للمريض؟ *
رقم هاتفه *
عدد سنوات الإصابة بالسكري *
هل أنت مدخن؟ *
Required
نوعم العلاج المستخدم *
هل أنت مصاب بمضاعفات السكري: *
إذا كانت الإجابة بنعم فما هي؟ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of birth of dream compny. Report Abuse