MR Clinic:Complete Healthcare for All Residents

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

MR Clinic:Complete Healthcare for All Residents

( உள்ளூர் மற்றும் வெளிநாடு வாழ் கடையநல்லூர் மக்களின் ஆரோக்கியம் பேணுதல் )

பெயர் / Name *

வாட்ஸ் அப் நம்பர் / WhatsApp No *

Please write with Country Code Ex: +966, +971

வயது / Age *

பணிசெய்யும் நாடு / Country *

Saudi Arabia

UAE

Qatar

Oman

Kuwait

Bahrain

Other:

பணி செய்யும் ஊர் / City *

( எ கா : ரியாத் , ஷார்ஜா )

ஊர் முகவரி / Native Address *

( தெரு or ஏரியா - Street Name or Area Name)

Blood Group (இரத்த வகை )

B +ve , O +ve etc... ( If you know , உங்களுக்கு தெரிந்திருந்தால் பூர்த்தி செய்யவும் )

பாலினம் / Sex

ஆண்

பெண்

Clear selection

இதை மென்மேலும் சிறப்பாக வழிநடத்த உங்களின் மேலான கருத்துக்களை வழங்கவும்.

Please check and Submit *

இதில் அனைவரும் இணைந்து இந்த முயற்சிக்கு ஆதரவை வழங்குவோம்

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google.