OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA SPOTKANIA
Imię *
Nazwisko *
Numer telefonu *
1. Oświadczam, że znane mi są czynniki dotyczące ryzyka związanego z COVID-19. Jednocześnie jestem świadomy/a konsekwencji, jakie mogą wiązać się z wzięciem udziału w wydarzeniu i biorę odpowiedzialność za podjętą decyzję i jej ewentualne skutki. *
Required
2. Nie jest mi wiadome, aby ja, ani nikt z mojego otoczenia, miał kontakt z osobą zarażoną wirusem COVID-19, a także, aby osoby z którymi zamieszkuję przebywały na przymusowej kwarantannie lub izolacji. *
Required
3. Zobowiązuję się do przyjścia na wydarzenie będąc zdrowym, nieposiadającym żadnych objawów chorobowych, stosując u siebie niezbędne środki ochrony osobistej. *
Required
4. Zobowiązuję się do pamiętania o podstawowych zasadach higieny (unikania dotykania oczu, nosa i ust, częste mycie rąk wodą z mydłem, nie podawania ręki na powitanie, odpowiedni sposób zasłaniania twarzy podczas kichania czy kasłania). *
Required
5. Natychmiast powiadomię organizatora o każdorazowej zmianie któregoś z powyższych oświadczeń. *
Required
6. Przyjmuję do wiadomości, iż pracownicy są uprawnieni do niewpuszczania osób wykazujących objawy chorobowe na teren spotkania. *
Required
7. Jestem świadomy, że podanie nieprawdziwych informacji naraża na kwarantannę wszystkich uczestników spotkania wraz z prowadzącymi. *
Required
8. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Procedurą bezpieczeństwa COVID- 19. *
Required
9. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z RODO w czasie Pandemii- COVID- 19 i oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z jej treścią. *
Required
10. Na podstawie art. 81 ust. 1 z dnia 4 lutego 1994 r. (Dz. U. z 2006r., nr. 90, poz. 631 z późn. zm.) o prawie autorskim i prawach pokrewnych oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne, wielokrotne rozpowszechnianie mojego wizerunku poprzez publikację zdjęć oraz materiałów wideo przez Stowarzyszenie Żółty Parasol na potrzeby realizacji promocji działalności statutowej Stowarzyszenia. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy