Sondage des besoins en habitation
Pour les personnes vivant avec un traumatisme cranio-cérébral ou autres types de déficiences physiques.
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RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Prénom: *
Nom: *
Date de naissance: *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse actuelle: *
Ville: *
Code postal: *
Logement actuel:
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Il s'agit d'une:
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Coût du loyer mensuel actuel :
Électricité/Chauffage:
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Téléphone (résidence): *
Autre # de téléphone:
Courriel:
Diagnostic: *
Required
Si autres, spécifier:
État civil:
TYPE D'HABITATION SOUHAITÉ
Vous pouvez cocher plusieurs cases.
*
Required
*
Required
SECTEUR GÉOGRAPHIQUE
Vous pouvez cocher plusieurs cases.
Dans quel secteur voudriez-vous habiter? *
Required
COÛT PRÊT À DÉFRAYER
Partie loyer mensuel ($)
Partie services mensuels ($)
Partie repas mensuels ($)
CRITÈRES DE LOGEMENT
Veuillez cocher les cases les plus appropriées pour vous.
*
Oui
Non
Besoin de stationnement pour le locataire
Droit aux animaux
Logement partagé (parent/conjoint/enfants)
Adaptations physiques
Lève-personne
SERVICES OFFERTS
De quels services avez-vous besoin?
*
Oui
Non
Encadrement/Accompagnement par éducateur spécialisé
Repas
Salle commune
Soins d'hygiène
Supervision pour la médication
Supervision pour l'entretien du logement
Services à contrat pour l'entretien du logement
Présence 24 h / 7 jours
Buanderie
Animation
Accompagnement pour rendez-vous à l'extérieur
Diriez-vous que vous êtes:
*
Santé physique
Combien d'heures de services d'aide à domicile recevez-vous présentement? (Par semaine)
Incluant: Famille, CLSC, Coop de services
Selon vous, aurez-vous besoin:
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Précisez:
Besoins médicaux particuliers:
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Si oui, lesquels (diabète, épilepsie, etc.):
MOBILITÉ ET DÉPLACEMENTS
La personne effectue ses transferts: *
Required
Commentaires
Capacité d'orientation à l'intérieur: *
Required
Commentaires
Capacité d'orientation à l'extérieur: *
Required
Commentaires
La personne se déplace avec:
Courte distance
Longue distance
Intérieur
Extérieur
Canne
Marchette / Déambulateur
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant motorisé
Commentaires:
Ces renseignements ont été fournis par:
Demandeur: *
Personne ressource (si applicable):
Lien avec le demandeur:
Date
MM
/
DD
/
YYYY
J'accepte que vous communiquiez avec moi au besoin. *
Oui
Non
Demandeur
Personne ressource
Téléphone de la personne ressource (si vous acceptez que nous communiquions avec vous)
Vous avez jusqu'au 15 novembre 2019 pour répondre au sondage!
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