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Sondage des besoins en habitation
Pour les personnes vivant avec un traumatisme cranio-cérébral ou autres types de déficiences physiques.
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* Indicates required question
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Prénom:
*
Your answer
Nom:
*
Your answer
Date de naissance:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse actuelle:
*
Your answer
Ville:
*
Your answer
Code postal:
*
Your answer
Logement actuel:
Chambre
3 1/2
4 1/2
5 1/2
Maison
Clear selection
Il s'agit d'une:
Résidence privée
Résidence publique
Clear selection
Coût du loyer mensuel actuel :
Your answer
Électricité/Chauffage:
Inclus
Non
Clear selection
Téléphone (résidence):
*
Your answer
Autre # de téléphone:
Your answer
Courriel:
Your answer
Diagnostic:
*
TCC
AVC
Ataxie
Sclérose en plaques
Paralysie cérébrale
Autres
Required
Si autres, spécifier:
Your answer
État civil:
Célibataire
En couple
Enfant(s) à charge
TYPE D'HABITATION SOUHAITÉ
Vous pouvez cocher plusieurs cases.
*
Chambre
3 1/2
4 1/2
5 1/2
Required
*
Appartement individuel avec éducateur 24/7
Résidence de groupe (chambre) avec éducateurs 24/7
Appartement autonome supervisé avec suivi hebdomadaire (1 à 2 fois sem.)
Required
SECTEUR GÉOGRAPHIQUE
Vous pouvez cocher plusieurs cases.
Dans quel secteur voudriez-vous habiter?
*
Sans importance
Les Rivières
Beauport
Cité-Limoilou
Sainte-Foy-Sillery-Cap-Rouge
La Haute-St-Charles
Charlesbourg
Rive-sud de Québec
Required
COÛT PRÊT À DÉFRAYER
Partie loyer mensuel ($)
Your answer
Partie services mensuels ($)
Your answer
Partie repas mensuels ($)
Your answer
CRITÈRES DE LOGEMENT
Veuillez cocher les cases les plus appropriées pour vous.
*
Oui
Non
Besoin de stationnement pour le locataire
Droit aux animaux
Logement partagé (parent/conjoint/enfants)
Adaptations physiques
Lève-personne
Oui
Non
Besoin de stationnement pour le locataire
Droit aux animaux
Logement partagé (parent/conjoint/enfants)
Adaptations physiques
Lève-personne
SERVICES OFFERTS
De quels services avez-vous besoin?
*
Oui
Non
Encadrement/Accompagnement par éducateur spécialisé
Repas
Salle commune
Soins d'hygiène
Supervision pour la médication
Supervision pour l'entretien du logement
Services à contrat pour l'entretien du logement
Présence 24 h / 7 jours
Buanderie
Animation
Accompagnement pour rendez-vous à l'extérieur
Oui
Non
Encadrement/Accompagnement par éducateur spécialisé
Repas
Salle commune
Soins d'hygiène
Supervision pour la médication
Supervision pour l'entretien du logement
Services à contrat pour l'entretien du logement
Présence 24 h / 7 jours
Buanderie
Animation
Accompagnement pour rendez-vous à l'extérieur
Diriez-vous que vous êtes:
*
Autonome
En légère perte d'autonomie
En grande perte d'autonomie
Santé physique
Combien d'heures de services d'aide à domicile recevez-vous présentement? (Par semaine)
Incluant: Famille, CLSC, Coop de services
Your answer
Selon vous, aurez-vous besoin:
de moins de services
des mêmes services
de plus de services
Clear selection
Précisez:
Your answer
Besoins médicaux particuliers:
Oui
Non
Clear selection
Si oui, lesquels (diabète, épilepsie, etc.):
Your answer
MOBILITÉ ET DÉPLACEMENTS
La personne effectue ses transferts:
*
Sans difficulté
Avec adaptation
Avec assistance
Ne s'applique pas
Required
Commentaires
Your answer
Capacité d'orientation à l'intérieur:
*
Sans difficulté
Avec adaptation
Avec assistance
Ne s'applique pas
Required
Commentaires
Your answer
Capacité d'orientation à l'extérieur:
*
Sans difficulté
Avec adaptation
Avec assistance
Ne s'applique pas
Required
Commentaires
Your answer
La personne se déplace avec:
Courte distance
Longue distance
Intérieur
Extérieur
Canne
Marchette / Déambulateur
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant motorisé
Courte distance
Longue distance
Intérieur
Extérieur
Canne
Marchette / Déambulateur
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant motorisé
Commentaires:
Your answer
Ces renseignements ont été fournis par:
Demandeur:
*
Your answer
Personne ressource (si applicable):
Your answer
Lien avec le demandeur:
Your answer
Date
MM
/
DD
/
YYYY
J'accepte que vous communiquiez avec moi au besoin.
*
Oui
Non
Demandeur
Personne ressource
Oui
Non
Demandeur
Personne ressource
Téléphone de la personne ressource (si vous acceptez que nous communiquions avec vous)
Your answer
Vous avez jusqu'au 15 novembre 2019 pour répondre au sondage!
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