Sondage des besoins en habitation
Pour les personnes vivant avec un traumatisme cranio-cérébral ou autres types de déficiences physiques.
* Required
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Prénom:
*
Your answer
Nom:
*
Your answer
Date de naissance:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse actuelle:
*
Your answer
Ville:
*
Your answer
Code postal:
*
Your answer
Logement actuel:
Chambre
3 1/2
4 1/2
5 1/2
Maison
Clear selection
Il s'agit d'une:
Résidence privée
Résidence publique
Clear selection
Coût du loyer mensuel actuel :
Your answer
Électricité/Chauffage:
Inclus
Non
Clear selection
Téléphone (résidence):
*
Your answer
Autre # de téléphone:
Your answer
Courriel:
Your answer
Diagnostic:
*
TCC
AVC
Ataxie
Sclérose en plaques
Paralysie cérébrale
Autres
Required
Si autres, spécifier:
Your answer
État civil:
Célibataire
En couple
Enfant(s) à charge
TYPE D'HABITATION SOUHAITÉ
Vous pouvez cocher plusieurs cases.
*
Chambre
3 1/2
4 1/2
5 1/2
Required
*
Appartement individuel avec éducateur 24/7
Résidence de groupe (chambre) avec éducateurs 24/7
Appartement autonome supervisé avec suivi hebdomadaire (1 à 2 fois sem.)
Required
SECTEUR GÉOGRAPHIQUE
Vous pouvez cocher plusieurs cases.
Dans quel secteur voudriez-vous habiter?
*
Sans importance
Les Rivières
Beauport
Cité-Limoilou
Sainte-Foy-Sillery-Cap-Rouge
La Haute-St-Charles
Charlesbourg
Rive-sud de Québec
Required
COÛT PRÊT À DÉFRAYER
Partie loyer mensuel ($)
Your answer
Partie services mensuels ($)
Your answer
Partie repas mensuels ($)
Your answer
CRITÈRES DE LOGEMENT
Veuillez cocher les cases les plus appropriées pour vous.
*
Oui
Non
Besoin de stationnement pour le locataire
Droit aux animaux
Logement partagé (parent/conjoint/enfants)
Adaptations physiques
Lève-personne
Oui
Non
Besoin de stationnement pour le locataire
Droit aux animaux
Logement partagé (parent/conjoint/enfants)
Adaptations physiques
Lève-personne
SERVICES OFFERTS
De quels services avez-vous besoin?
*
Oui
Non
Encadrement/Accompagnement par éducateur spécialisé
Repas
Salle commune
Soins d'hygiène
Supervision pour la médication
Supervision pour l'entretien du logement
Services à contrat pour l'entretien du logement
Présence 24 h / 7 jours
Buanderie
Animation
Accompagnement pour rendez-vous à l'extérieur
Oui
Non
Encadrement/Accompagnement par éducateur spécialisé
Repas
Salle commune
Soins d'hygiène
Supervision pour la médication
Supervision pour l'entretien du logement
Services à contrat pour l'entretien du logement
Présence 24 h / 7 jours
Buanderie
Animation
Accompagnement pour rendez-vous à l'extérieur
Diriez-vous que vous êtes:
*
Autonome
En légère perte d'autonomie
En grande perte d'autonomie
Santé physique
Combien d'heures de services d'aide à domicile recevez-vous présentement? (Par semaine)
Incluant: Famille, CLSC, Coop de services
Your answer
Selon vous, aurez-vous besoin:
de moins de services
des mêmes services
de plus de services
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Précisez:
Your answer
Besoins médicaux particuliers:
Oui
Non
Clear selection
Si oui, lesquels (diabète, épilepsie, etc.):
Your answer
MOBILITÉ ET DÉPLACEMENTS
La personne effectue ses transferts:
*
Sans difficulté
Avec adaptation
Avec assistance
Ne s'applique pas
Required
Commentaires
Your answer
Capacité d'orientation à l'intérieur:
*
Sans difficulté
Avec adaptation
Avec assistance
Ne s'applique pas
Required
Commentaires
Your answer
Capacité d'orientation à l'extérieur:
*
Sans difficulté
Avec adaptation
Avec assistance
Ne s'applique pas
Required
Commentaires
Your answer
La personne se déplace avec:
Courte distance
Longue distance
Intérieur
Extérieur
Canne
Marchette / Déambulateur
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant motorisé
Courte distance
Longue distance
Intérieur
Extérieur
Canne
Marchette / Déambulateur
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant motorisé
Commentaires:
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Ces renseignements ont été fournis par:
Demandeur:
*
Your answer
Personne ressource (si applicable):
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Lien avec le demandeur:
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Date
MM
/
DD
/
YYYY
J'accepte que vous communiquiez avec moi au besoin.
*
Oui
Non
Demandeur
Personne ressource
Oui
Non
Demandeur
Personne ressource
Téléphone de la personne ressource (si vous acceptez que nous communiquions avec vous)
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Vous avez jusqu'au 15 novembre 2019 pour répondre au sondage!
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