Sondage des besoins en habitation
Pour les personnes vivant avec un traumatisme cranio-cérébral ou autres types de déficiences physiques.
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Prénom: *
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Nom: *
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Date de naissance: *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse actuelle: *
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Ville: *
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Code postal: *
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Logement actuel:
Il s'agit d'une:
Coût du loyer mensuel actuel :
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Électricité/Chauffage:
Téléphone (résidence): *
Your answer
Autre # de téléphone:
Your answer
Courriel:
Your answer
Diagnostic: *
Required
Si autres, spécifier:
Your answer
État civil:
TYPE D'HABITATION SOUHAITÉ
Vous pouvez cocher plusieurs cases.
*
Required
*
Required
SECTEUR GÉOGRAPHIQUE
Vous pouvez cocher plusieurs cases.
Dans quel secteur voudriez-vous habiter? *
Required
COÛT PRÊT À DÉFRAYER
Partie loyer mensuel ($)
Your answer
Partie services mensuels ($)
Your answer
Partie repas mensuels ($)
Your answer
CRITÈRES DE LOGEMENT
Veuillez cocher les cases les plus appropriées pour vous.
*
Oui
Non
Besoin de stationnement pour le locataire
Droit aux animaux
Logement partagé (parent/conjoint/enfants)
Adaptations physiques
Lève-personne
SERVICES OFFERTS
De quels services avez-vous besoin?
*
Oui
Non
Encadrement/Accompagnement par éducateur spécialisé
Repas
Salle commune
Soins d'hygiène
Supervision pour la médication
Supervision pour l'entretien du logement
Services à contrat pour l'entretien du logement
Présence 24 h / 7 jours
Buanderie
Animation
Accompagnement pour rendez-vous à l'extérieur
Diriez-vous que vous êtes:
*
Santé physique
Combien d'heures de services d'aide à domicile recevez-vous présentement? (Par semaine)
Incluant: Famille, CLSC, Coop de services
Your answer
Selon vous, aurez-vous besoin:
Précisez:
Your answer
Besoins médicaux particuliers:
Si oui, lesquels (diabète, épilepsie, etc.):
Your answer
MOBILITÉ ET DÉPLACEMENTS
La personne effectue ses transferts: *
Required
Commentaires
Your answer
Capacité d'orientation à l'intérieur: *
Required
Commentaires
Your answer
Capacité d'orientation à l'extérieur: *
Required
Commentaires
Your answer
La personne se déplace avec:
Courte distance
Longue distance
Intérieur
Extérieur
Canne
Marchette / Déambulateur
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant motorisé
Commentaires:
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Ces renseignements ont été fournis par:
Demandeur: *
Your answer
Personne ressource (si applicable):
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Lien avec le demandeur:
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Date
MM
/
DD
/
YYYY
J'accepte que vous communiquiez avec moi au besoin. *
Oui
Non
Demandeur
Personne ressource
Téléphone de la personne ressource (si vous acceptez que nous communiquions avec vous)
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Vous avez jusqu'au 15 novembre 2019 pour répondre au sondage!
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