INSCRIPTIONS SIMGO 2019-2022
Bienvenue sur le formulaire d'inscription au SIMGO, le syndicat des internes de médecine générale de l'ouest.
Pour valider votre adhésion, de novembre 2019 à octobre 2022, il faut remplir ce formulaire, télécharger l'autorisation de prélèvement, la remplir, la signer et la déposer le jour de la rentrée universitaire au SIMGO, ou l'envoyer à : SIMGO - Internat CHU de Nantes Hôtel Dieu - 11 rue Gaston Veil - 44035 Nantes Cedex 1.

Les adhésions seront closes le 1er octobre 2019.
VOS COORDONNÉES
NOM *
En MAJUSCULE SVP
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NOM D'USAGE si interne marié(e)
(nom d'époux - nom d'épouse) en MAJUSCULE
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PRÉNOM *
En MAJUSCULE SVP
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Date de Naissance *
JJ/MM/AAAA
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Adresse (N°, type et nom de la voie) *
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Complément d'adresse si besoin
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Code Postal *
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VILLE *
Majuscules
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Tél. Portable *
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Mail *
Attention ce mail ne doit pas être celui de votre ancienne université. Cette adresse sera utilisée pour toutes les communications du SIMGO notamment les choix de stage.
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Paiement
Le paiement s'effectue via un prélèvement automatique de 20€ tous les 4 mois soit 60€ sur un an. Pour cela, nous avons besoin de votre RIB. De plus, nous ne pourrons vous prélever qu'avec votre autorisation signée (lien à la fin de ce formulaire).
IBAN *
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