外出支援サービス ~利用申込み~
当日に掛かる以下の利用料金をご承諾の上、利用予定の2週間前までにお申込みください。
お申込み後に、ボランティアの派遣調整をさせていただきますので、数日お待ちください。
【利用料金】基本料金:500円(ボランティアへの交通費を含む謝礼として)
その他 :車両の燃料代 1kmにつき20円
(利用者様宅⇒目的地⇒利用者様宅の距離)
高速利用代金(利用の場合、運転中につき終了時に精算します)
ボランティアの食事代とボランティア施設入場料は、利用者様に
発生の都度ご負担いただきます。
※使用の車は、社会福祉法人HOP様のご厚意により無償にて使用させて頂いています。
当日のサービス終了時に、車内にて基本料金と車両の燃料代他を請求させていただきます。
【お問い合わせ先】日本筋ジストロフィー協会 北海道地方本部
運転ボランティア派遣サービス担当 紺野
Junko.dora@outlook.jp
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電話番号(当日または急用時の連絡)
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利用月日
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利用目的(目的地、何のために:買い物等)
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利用開始時間(24時間表記で)
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PM
利用終了時間(24時間表記で)予定でお願いします
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Time
:
AM
PM
同乗人数・車イス台数
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3
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5
同乗人数
車イス台数
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5
同乗人数
車イス台数
当日の利用に際する要望があれば記入ください
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