外出支援サービス  ~利用申込み~
当日に掛かる以下の利用料金をご承諾の上、利用予定の2週間前までにお申込みください。
お申込み後に、ボランティアの派遣調整をさせていただきますので、数日お待ちください。

【利用料金】基本料金:500円(ボランティアへの交通費を含む謝礼として)
      その他 :車両の燃料代 1kmにつき20円
                 (利用者様宅⇒目的地⇒利用者様宅の距離)
           高速利用代金(利用の場合、運転中につき終了時に精算します)
           ボランティアの食事代とボランティア施設入場料は、利用者様に
           発生の都度ご負担いただきます。
  ※使用の車は、社会福祉法人HOP様のご厚意により無償にて使用させて頂いています。
当日のサービス終了時に、車内にて基本料金と車両の燃料代他を請求させていただきます。

【お問い合わせ先】日本筋ジストロフィー協会 北海道地方本部 
         運転ボランティア派遣サービス担当 紺野 Junko.dora@outlook.jp
登録者氏名 *
電話番号(当日または急用時の連絡) *
利用月日 *
MM
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DD
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YYYY
利用目的(目的地、何のために:買い物等) *
利用開始時間(24時間表記で) *
Time
:
利用終了時間(24時間表記で)予定でお願いします *
Time
:
同乗人数・車イス台数 *
1
2
3
4
5
同乗人数
車イス台数
当日の利用に際する要望があれば記入ください
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