騏艦藍海灣 潛水課程報名表
1. 參加課程,以填寫報名表並繳付訂金為完成報名之依據,敬請詳實填寫以維護您的權益。
2.【*必填】的項目未填將無法送出表單,若表單無法送出請檢查是否漏填。
3. 若下方報名表無法正常顯示、錯位,致無法填寫,敬請來電(08)888-0986告知。
4. 請務必閱讀切結書內容並勾選同意。
5. 表單欄位不足以表達您的特殊背景、需求…時,請利用「其他聯絡事項」欄位或來電聯繫。
6. 一人訂金為 5000元 整,匯款金額為「人數 x 訂金」之總額。僅接受ATM/線上匯款或來店繳款。
7. 填寫報名表並匯款後,請提供並確認您帳戶的後五碼。
8. 課程開始前,繳交2吋照片1張,或將照片電子檔(正面.清楚)寄至cijian.yu@gmail.com信箱。
9. 特殊尺碼,因裝備尺寸調配因素,請先聯絡我們,或自行準備。
【潛水課程登記】
預定上課日期 *
請先電話確認。實際上課日期,須預先與教練協商,並依海況安排
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YYYY
訓練課程 *
Required
課程方案
參加「Open Water 初級開放水域潛水員」及/或「Advanced 進階開放水域潛水員」者,請填寫此部份。如有對課程方案有疑問,可與我們聯絡。
【學員資料】
您所提供的資料絕對【保密】,僅作為與您聯絡、溝通,以及課程期間保險.出海安檢及申請國際執照之時使用。敬請詳實填寫。
中文姓名 *
Your answer
英文姓名 *
與旅行文件(護照)同,用於國際潛水執照上
Your answer
性別 *
出生年月日 *
小提示:記得要選擇出生年份喔!未未寶寶/剛生的寶寶們都不能學潛水唷!
MM
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DD
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YYYY
身份證字號 *
外籍人士請填寫護照號碼
Your answer
血型
行動電話 *
手機號碼。主要聯絡用。
Your answer
聯絡電話
Your answer
E-mail *
申請執照的必要資料。請填寫可收取郵件的地址。
Your answer
通訊地址 *
請提供可以收到教材與執照的實體住址
Your answer
郵遞區號 *
Your answer
緊急聯絡人 *
Your answer
緊急聯絡人關係 *
Your answer
電話 *
緊急聯絡人的電話。請提供隨時暢通的號碼
Your answer
潛水執照等級
目前潛水執照系統別 /等級/ 證書號
Your answer
潛水經驗
目前潛水次數
Your answer
【裝備套量】
身高 *
公分cm為單位,若183cm填寫「183」即可
Your answer
體重 *
公斤kg為單位,若38kg填寫「38」即可
Your answer
鞋碼 *
公分cm (日本碼) 腳掌長度
Your answer
有無近視 *
近視度數
若面鏡需近視鏡片,請說明近視度數。例:右眼300左眼650,請填R300 / L650
Your answer
【健康問卷】
水肺潛水是一項刺激且要求較高的活動。要從事水肺潛水,您的體重不能超重過多或身體狀況不佳。潛水在某些情況下會是相當激烈的活動,因此您的呼吸和循環系統必須處於良好的健康狀態,所有的身體空腔也必須正常且健康。患有心臟疾病、感冒或鼻塞、癲癇、氣喘、重大健康問題,或受到酒精或藥物影響的人都不應該潛水。如果您正在服用藥物請在參加本活動前徵詢醫生意見。
這份健康問卷的目的在於了解您是否應當在參加休閒潛水員訓練之前接受醫生檢查。有下列情形並不一定表示您失去潛水的資格。回答為「是」乃表示先前就存在的病狀可能會影響您潛水時的安全,而您必須徵詢醫生的建議。
請根據您的過去病史與目前的情況回答下列問題。如果不確定答案,請回答「是」。如果您符合其中任何一項,我們必須要求您在參加水肺潛水前先徵詢醫師的意見,您的教練會給您一份PADI健康聲明書和一份休閒水肺潛水員體檢指引讓您轉交給醫師。
一年內曾做過全身健康檢查 *
現在或過去曾有以下的症狀或疾病 *
Required
(承上題)若有,請詳述
Your answer
是否會游泳 *
【課程認知聲明】
本人絕無心臟病、高血壓、氣喘…等心血管與呼吸道疾病,受訓期間亦無懷孕之可能,系出於自願參加騏艦藍海灣潛水渡假村所舉辦之潛水訓練課程。若上述有任何欺瞞,願自負法律責任。
在受訓期間會遵守各項規則及聽從教練的指導。若因未遵守規則而發生意外事故或個人其他任何之不法行為,所有責任由本人承擔,概與騏艦藍海灣潛水渡假村及授課教練無關,絕無異議。

本人亦已被告知:
(一)於課程開始前繳交全額費用。
(二)無論課前或受訓期間非因健康因素取消課程,皆無法退還任何訂金或費用。
(三)課程開始前,繳交2吋照片1張,或將照片電子檔(正面.清楚)寄至cijian.yu@gmail.com信箱。
(四)預定開課日2週前,得更改上課時間乙次,若於開課日前2週內或第2次(含)以上更改上課日期,每次變更皆需加收2000元延期金。
(五)因健康或個人因素,致課程進度延遲,願意承擔衍生之費用。
(六)因個人因素中斷課程,得保留學籍60日。逾期須另先參加複習課程。
(七)課程遲到或早退,將嚴重影響課程進度與同期學員上課權益,很可能因學習進度延遲而無法出席海洋實習或即時完成課程,並願意承擔追加補課的費用支出,絕無異議。

是否已詳閱並同意課程認知聲明內容 *
【責任免除暨風險承擔協議書】
本人特此聲明已了解浮潛和水肺潛水有其固有風險而可能導致受傷或死亡。
本人了解使用壓縮空氣潛水存在固有風險,其中包含減壓病、空氣栓塞或是其他高壓傷害等需要送入再壓艙治療的病症。本人亦了解本活動的執行地點在時間或距離方面可能距離再壓艙放置處遙遠,但即使潛點附近無再壓艙或醫療設施,本人仍選擇參加此項活動。
健康問卷上之病史本人已盡己所知提供正確資料。本人同意對未公開現有或過去健康狀況之疏失責任。
本人了解並同意包括執行本活動的潛水專業人士、辦理本活動之機構 騏艦藍海灣 、PADI Amerlcas, Inc. 及其聯營公司、子公司、雇員、主管、代理人會受讓人(以下統稱為「豁免方」)在由於本人參加此活動或由於豁免方主動或被動之疏忽行為而使本人受傷、死亡或遭受損失的情況下、些無須對本人、本人家屬、繼承人或受讓人負任何法律責任。
為獲准參加此活動,本人願意承擔在參加活動期間可能遭遇到之任何損傷,包括可預見及不可預見之所在風險,活動範圍包括但不限於知識發展、平靜水域和開放水域活動。
本人也聲明體驗水肺潛水活動和豁免方不會因本人於參加活動期間所發生之事而遭受本人、本人之家人、繼承人或受讓人索賠或起訴。
本人亦了解浮潛和水肺潛水屬於激烈的體能活動,因此本人將在課程中發揮全力。若本人因心肌梗塞、恐慌、換氣過度等原因受傷,本人申明將承擔上述風險且將放棄追溯豁免方責任的權利。
此外,本人聲明本人已屆法定年齡且具法定資格簽署此份責任免除暨風險承擔協議書,或聲明本人尚未達法定年齡,但已取得父母或監護人之書面同意。
本人了解文中之條款具法律合約效力而非儘為敘述文字。本人乃出於自由行動並在了解本人已放棄法律權利之情況下簽署本文件。本人也了解本協議書中有任何無法執行或失效之條款,則該條款將從本協議書中移除,而本協議書將被視作從未納入該條款。
本人了解並同意本人不僅放棄起訴豁免方的權利,也放棄本人之繼承人、受讓人、受益人若因本人死亡而起訴豁免方的權利。本人亦聲明本人可代表本人之繼承人、受讓人、受益人表示同意,因此上述對象將不得要求賠償。
本人借此文件聲明若本人因參加此活動而受傷、遭受財物損失或非正常死亡,原因包括但不限於豁免方的疏忽行為、無論被動或主動之情況下,包括執行本活動之潛水專業人士、辦理本活動之機構、PADI Amerlcas, Inc. 及上述所定義之相關實體及豁免方皆無須負任何法律責任。
是否已詳閱並同意【責任免除暨風險承擔協議書】內容 *
【 訂金匯款帳號 】
銀行代號:822中國信託 三民分行
帳 號:1185-4050-4291
戶 名:騏艦企業股份有限公司

1.訂金金額:$5,000元/人/課程 (匯款完成後請來電聯繫,並詳實填寫報名表,以安排上課日期)
2.請來電與教練預約上課日期。

匯款完成請於上班時間致電:(08)888-0986 告知帳號後五碼

匯款人姓名 *
Your answer
匯款帳號 末五碼 *
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匯款金額 *
訂金金額:5,000/人/ 課程
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匯款日期 *
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備註
匯款人與課程報名學員不同人,請提供課程學員姓名。同一筆匯款包含多人報名訂金,請同時加註。使用優惠請註明。
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繳交照片 *
即時繳交照片,將確保您申請執照的時程較為順利。課程開始前,繳交2吋照片1張,或將照片電子檔(正面.清楚,生活照即可)寄至我們的LINE或FB粉專。
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如何得知騏艦潛水 *
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指定課程教練嗎? *
指定課程教練請於<其他>選項填寫姓名。將依專任教練當日行程,盡力為您安排 https://goo.gl/b8WdEq
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