Registracija į skiepą nuo COVID-19 ligos

Kviečiame Nacionalinio vėžio instituto onkologine liga sergančius pacientus skiepytis nuo COVID-19 ligos. Šiuo vakcinavimo etapu skiepijami pacientai gaunantys imunoterapiją, taikinių terapiją, chemoterapiją, hormonoterapiją, spindulinę terapiją, chirurginį gydymą pagal šiuos kriterijus:
1. bet kurio amžiaus pacientai, kuriems nuo gydymo pabaigos praėjo ne daugiau nei 24 mėnesiai;
2. jaunesni nei 65 metai, kuriems po gydymo pabaigos praėjo ne daugiau 60 mėn.

COVID-19 mRNR vakcinos pavadinimas: Comirnaty

COVID-19 mRNR vakcinos gamintojas: BioNTech Manufacturing GmbH, Pfizer Manufacturing Belgium NV

1. Vardas, pavardė *

2. Gimimo data *

YYYY

3. Adresas (miestas, gatvė, namo Nr., buto Nr.) *

4. Telefono numeris (+370... formatu) *

Įsitikinkite, prašome, kad parašėte be klaidų. Nurodžius neteisingus kontaktinius duomenis – negalėsime su Jumis susisiekti.

5. Ar sirgote COVID-19 liga? *

Taip, tačiau po pasveikimo praėjo daugiau nei 3 mėn.

Taip, po pasveikimo praėjo mažiau nei 3 mėn.

6. Ar sutinkate skiepytis nuo COVID-19 ligos? *

Sutinku ( būtinai atsakykite į žemiau pateiktus klausimus)

Nesutinku (praleiskite likusius klausimus ir paspauskite mygtuką "pateikti")

7. Ar šiuo metu Jums taikomas vienas iš šių onkologinės ligos gydymo metodų : chemoterapija, radioterapija (brachiterapija, jodo terapija), hormonų terapija, biologinė terapija, imunoterapija, chirurginė operacija?

Taip

Ne ( būtinai atsakykite į žemiau pateiktą klausimą)

Clear selection

7.1. Įrašykite paskutinio gauto gydymo datą (apytikriai, mėnesio tikslumu)

Nuo COVID-19 ligos prioriteto tvarka gali būti skiepijami pacientai, kuriems po paskutinio aktyvaus gydymo kurso praėjo ne daugiau 24 mėn.

YYYY

8. Ar šiandien sergate sunkia ūmine karščiavimą sukeliančią liga arba ūmine infekcine liga?

Taip

Nežinau

Other:

Clear selection

9. Ar esate alergiškas kokiems nors vaistams, maistui, vakcinų sudėtinėms dalims ar lateksui?

Taip

Nežinau

Other:

Clear selection

10. Ar anksčiau jums yra pasireiškusi komplikacija po skiepų?

Taip

Nežinau

Other:

Clear selection

11. Ar yra pasireiškusi trombocitopenija (mažas trombocitų kiekis kraujyje) arba kraujo krešumo sutrikimai?

Taip

Nežinau

Other:

Clear selection

12. Ar Jūs sergate (-ote) leukemija, ŽIV/AIDS ar kitomis imuninės sistemos ligomis?

Vakcinos veiksmingumas, saugumas ir imunogeniškumas žmonėms, kurių sutrikusi imuninė sistema, įskaitant asmenis, kuriems skiriama imunitetą slopinanti terapija, nebuvo įvertinti. Asmenims, kurių imuninė sistema sutrikusi, Comirnaty veiksmingumas gali būti mažesnis.

Taip

Nežinau

Clear selection

13. Klausimas moterims: ar laukiatės?

Taip (dėl skiepijimo pasikonsultuokite su neštumą prižiūrinčiu gydytoju)

Nežinau

Clear selection

Pateikdami šią formą patvirtinate, jog visi jūsų nurodyti duomenys yra teisingi ir leidžiate NVI tvarkyti savo asmens duomenis.

Dėkojame, kad užpildėte skiepijimo apklausos klausimyną. NVI specialistai netrukus peržiūrės pateiktus duomenis bei susisieks su Jumis per 48 val.

Submit

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms