Solidarietà Alimentare — Modulo di richiesta
Con questo modulo è possibile presentare la richiesta per l'erogazione dei buoni spesa previsti dall'ordinanza della Protezione Civile a sostegno dei nuclei familiari più esposti agli effetti economici derivanti dall'emergenza epidemiologica da virus Covid-19.
Email address *
Nome e cognome *
Data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
Luogo di nascita *
Numero componenti nucleo familiare *
Nel nucleo familiare sono presenti minori, portatori di handicap, persone con esigenze particolari? Se sì, specificare.
Indirizzo *
Numero di telefono *
Email
Chiedo di poter accedere al buono spesa per Emergenza Covid-19 in quanto: *
Dichiaro che io e/o gli altri componenti del mio nucleo familiare: *
Dichiaro di fare abitualmente la spesa nei seguenti punti vendita (indicare nome market o punto vendita per facilitare l'individuazione): *
DICHIARO DI AVER PRESO VISIONE DELL’INFORMATIVA SULLA PROTEZIONE DEI DATI ex art 13 del Regolamento (UE) 2016/679, esposta presso l’Ufficio del Servizio Sociale e pubblicata nel sito istituzionale, e autorizzo il COMUNE DI MARA al trattamento dei dati personali forniti nell’ambito della domanda di richiesta buoni spesa ai sensi della ordinanza n. 658 del Capo del Dipartimento della Protezione Civile. Dichiaro inoltre di essere informato che tali dati saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. *
Required
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali presenti nella dichiarazione resa ai soli fini della evasione della istanza, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679). *
Required
Ai sensi del D.P.R. n.445, dichiaro di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (art.76 del D.P.R.28 dicembre 2000, n.445). Dichiaro inoltre di essere consapevole che in caso di dichiarazione i non veritiere e di falsità negli atti è prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (art.75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy