CAMP SAMBA 2019 - REQUERIMENTO DO CAMPISTA
Para que a equipe do Camp Samba garanta os 4 dias com segurança e tranquilidade para seu filho, é muito importante que o seguinte formulário seja preenchido na íntegra. O NÃO FORNECIMENTO DE INFORMAÇÕES COMPLETAS E / OU FALSAS PODE RESULTAR EM AÇÕES ADICIONAIS, COMO TAMBÉM NA NÃO PARTICIPAÇÃO NO PROGRAMA DO ACAMPAMENTO. O nosso objetivo de individualizar as necessidades de cada campista e a sua cooperação com o preenchimento do formulário é de máxima importância. Agradecemos antecipadamente.
Email address *
Nome Completo da Criança *
Anexar Foto de Rosto *
Required
Data de Nascimento *
MM
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DD
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YYYY
RG (caso a criança não tenha pode informar do Responsável) *
CPF (caso a criança não tenha pode informar do Responsável) *
Sexo *
Endereço Completo *
Cidade/Estado *
CEP. *
A criança mora com:
Nome completo do Responsável *
Endereço do Responsável (caso não more no mesmo endereço)
E-mail do Responsável *
Telefone Fixo *
Telefone Celular *
Data do Acidente *
MM
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DD
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YYYY
Percentual do corpo queimado
Áreas do corpo queimado *
Como foi o acidente?
POR FAVOR, FORNECER QUAISQUER INFORMAÇÕES ADICIONAIS QUE VOCÊS ACREDITEM QUE SEJA IMPORTANTE PARA NOSSOS VOLUNTÁRIOS TRABALHAREM MELHOR COM SEU FILHO OU LISTAR QUALQUER PERGUNTA OU PREOCUPAÇÃO QUE TENHA SOBRE NOSSO PROGRAMA.
Tamanho da camisa
Tem Plano de Saúde? Qual? *
Telefone de Emergência *
Médico Principal/Telefone/Endereço *
Dentista/Telefone/Endereço
Psicólogo/Telefone/Endereço
A CRIANÇA ESTARÁ TOMANDO ALGUMA MEDICAÇÃO DURANTE O ACAMPAMENTO?
Qual?
POR FAVOR LISTAR TODOS OS MEDICAMENTOS QUE SEU FILHO LEVARÁ AO ACAMPAMENTO.Importante: todos os medicamentos devem estar na embalagem original e com o rótulo
Lista de Remédios
LISTAR ALERGIAS A MEDICAMENTOS, RESTRIÇÃO ALIMENTAR E ALERGIA ALIMENTARES: *
CONDIÇÕES MÉDICAS ATUAIS DA CRIANÇA – FAVOR VERIFICAR TODAS AS OPÇÕES
LISTAR CONDIÇÕES MÉDICAS ADICIONAIS AQUI:
DOENÇAS ANTERIORES – POR FAVOR, VERIFICAR TODAS AS DOENÇAS QUE A CRIANÇA TENHA TIDO:
LISTAR CONDIÇÕES MÉDICAS ADICIONAIS AQUI:
SEU FILHO(A) FOI EXPOSTO A ALGUMA DOENÇA INFECCIOSA NAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS?
Qual?
SEU FILHO (A) TEM ALGUMA LIMITAÇÃO MÉDICA QUE O(A) IMPOSSIBILITARÁ DE PARTICIPAR DE ALGUMA ATIVIDADE?
Qual?
SEU FILHO (A) FOI HOSPITALIZADO POR QUALQUER OUTRA RAZÃO SEM SER QUEIMADURAS?
Informar.
ADMISSÕES RECONSTRUTIVAS – INFORMAR OPERAÇÕES MAIS RECENTES INCLUINDO DATA E LOCAL ESPECÍFICO.
EXISTE QUALQUER PLANO PARA UMA CIRURGIA RECONSTRUTIVA?
Informar.
SOMENTE PARA GAROTAS… SUA FILHA JÁ MESTRUA?
SEU FILHO (A) FEZ ALGUMA CONSULTA COM PSICÓLOGO OU CONSELHEIRO DA ESCOLA REFERENTE A PROBLEMAS EMOCIONAIS?
SE SIM, QUAL FOI A DATA APROXIMADA DA ÚLTIMA CONSULTA?
MM
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YYYY
NO MOMENTO SEU FILHO(A) ESTÁ TOMANDO ALGUM TIPO DE MEDICAMENTO PARA DEPRESSÃO, ADHD, CONTROLAR IMPULSOS OU ALGUM TIPO DE DESORDEM?
SE SIM, QUAL É A MEDICAÇÃO/ POSOLOGIA?
SEU FILHO (A) PARTICIPA DE ALGUM PROGRAMA ESPECIAL DE EDUCAÇÃO POR PROBLEMA ASSOCIADO AO APRENDIZADO OU RECEBE ALGUM RECURSOS ESPECIAL PARA MELHORIA DE PERFORMANCE ACADÊMICA?
SE SIM, FORNECER DESCRIÇÃO DETALHADA
SUA CRIANÇA ESTÁ ENFRENTANDO ALGUMA PERDA SIGNIFICATIVA NA FAMÍLIA?(p.e. MORTE DE ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA, ANIMAL DE ESTIMAÇÃO, DIVÓRCIO, ETC.)
SE SIM, POR FAVOR EXPLIQUE:
SEU FILHO (A) ESTÁ LIDANDO COM ALGUMA SITUAÇÃO ESPECIAL: PRESSÃO NA ESCOLA, INCAPACIDADE DE APRENDIZADO, USO DE DROGAS OU CIGARRO?
SE SIM, POR FAVOR, EXPLIQUE:
ELE (A) TEM ALGUM COMPORTAMENTO DESTRUTIVO COM FOGO OU CRUELDADE COM ANIMAIS EM TROCA DE ATENÇÃO?
SE SIM, POR FAVOR, EXPLIQUE:
QUANTAS VEZES SUA FAMÍLIA SE MUDOU NOS ÚLTIMOS DOIS ANOS?
QUANTAS VEZES SUA CRIANÇA MUDOU DE ESCOLA NOS ÚLTIMOS DOIS ANOS?
SUA CRIANÇA USA, NO MOMENTO, ROUPAS OU PEÇAS DE COMPRESSÃO?
SE SIM, POR FAVOR, ENVIE PARA O ACAMPAMENTO COM SUA CRIANÇA INCLUINDO AS INSTRUÇÕES.
SUA CRIANÇA UTILIZA ALGUM HIDRATANTE OU CREME EM SUA PELE?
SE SIM, QUAL TIPO E FREQUÊNCIA DA APLICAÇÃO:
SUA CRIANÇA USA TALA OU ÓRTESE?
SE SIM, ONDE, QUAL TIPO E QUANDO USAR:
SUA CRIANÇA USA APARELHO ORTOPÉDICO OU PROTÉTICO?
SE SIM, ONDE, QUAL TIPO E QUANDO USAR:
SUA CRIANÇA USA CADEIRA DE RODAS?
SE SIM, LISTAR QUALQUER INSTRUÇÃO NECESSÁRIA:
SUA CRIANÇA PRECISARÁ COMPLETAR ALGUM EXERCÍCIO ESPECÍFICO DE ALGUM TRATAMENTO?
SE SIM, POR FAVOR, EXPLIQUE:
SUA CRIANÇA RECEBE ALGUM TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO EMOCIONAL OU FÍSICA?
SE SIM, QUAL FREQUÊNCIA:
Nome do Terapeuta/Telefone
SUA CRIANÇA TEM ALGUMA LIMITAÇÃO FÍSICA QUE POSSA AFETAR SUA PARTICIPAÇÃO NO ACAMPAMENTO (p.e. AMPUTAÇÃO, BAIXA IMUNIDADE, CIRURGIA RECENTE, ETC.)?
SE SIM, POR FAVOR, EXPLIQUE:
INFORME QUALQUER PREOCUPAÇÃO OU DETALHE QUE GOSTARIA QUE NOSSA EQUIPE DE MÉDICOS DO ACAMPAMENTO PRECISASSE SABER.
AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM *
A BURN ADVOCATES NETWORK LTD. É UMA ORGANIZAÇÃO NÃO-LUCRATIVA DE CARIDADE QUE DEPENDE DE APOIO FINANCEIRO DO PÚBLICO PARA OPERAR E OFERECER PROGRAMAS DE RECUPERAÇÃO PARA SOBREVIVENTES DE QUEIMADURA. BURN ADVOCATES NETWORK LTD. ENGAJAMENTO EM MARKETING, RELAÇÕES PÚBLICAS E PROGRAMAS DE RECUPERAÇÃO DE FUNDOS PROJETADOS PARA PUBLICAR A DISPONIBILIDADE DE SEUS SERVIÇOS E A NECESSIDADE DE DONATIVOS E APOIO FINANCEIROS CONTINUADOS. "BAN" PEDE SEU CONSENTIMENTO PARA USAR FOTOGRAFIAS, SLIDES, FILMES, VIDEOS, AUDIOS, IMAGENS DE MOVIMENTO OU OUTRAS GRAVAÇÕES QUE CONTÊM IMAGENS E / OU VOZ SUAS (SE TIVER MAIOR DE 18) OU SEU FILHO (SE VOCÊ É O PAI DA CRIANÇA OU RESPONSÁVEL LEGAL) COMO PARTE DO MARKETING DA BAN, RELAÇÕES PÚBLICAS E PROGRAMAS DE CAPTAÇÃO DE RECURSOS. O SEU CONSENTIMENTO OU A RECUSA DE CONCEDER TAL PERMISSÃO, NÃO TENDO NENHUMA RESPOSTA SOBRE VOCÊ OU A PARTICIPAÇÃO DA SUA CRIANÇA EM PROGRAMAS OFERECIDOS PELA BAN. FAVOR DE VERIFICAR SIM OU NÃO E ASSINAR ABAIXO. OBRIGADO! SIM, EU DOU MEU CONSENTIMENTO PARA USAR FOTOGRAFIAS, SLIDES, FILMES, VÍDEOS, ÁUDIOS, IMAGENS EM MOVIMENTO OU OUTRAS GRAVAÇÕES QUE CONTENHAM MINHAS IMAGENS (SE EU TENHO 18 ANOS OU MAIS), OU DE MEU FILHO (A)(SE EU SOU PAI OU RESPONSÁVEL LEGAL) NO MARKETING, RELAÇÕES PÚBLICAS E PROGRAMAS DE CAPTAÇÃO DE RECURSOS PARA FFBI. EU QUERO AJUDAR A “BAN” EM SEU MARKETING, RELAÇÕES PÚBLICAS E PROGRAMAS DE CAPTAÇÃO DE RECURSOS, E EU CONCEDO PARA PRODUÇÃO E USO DE FOTOGRAFIAS, SLIDES, FILMES, VÍDEOS, ÁUDIOS, IMAGENS EM MOVIMENTO OU OUTRAS GRAVAÇÕES MINHAS OU DE MEU FILHO PARA MARKETING, RELAÇÕES PÚBLICAS OU CAPTAÇÃO DE RECURSOS. EU POSSO REVOGAR O CONSENTIMENTO A QUALQUER MOMENTO POR ESCRITO. NO ENTANTO, A REVOGAÇÃO DE MEU CONSENTIMENTO NÃO AFETARÁ O USO CONTINUADO DE QUALQUER MATERIAL QUE TENHA SIDO CRIADO BASEADO EM MINHA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. EU TAMBÉM ENTENDO QUE DEPOIS O “BAN” PUBLICOU ESTAS FOTOGRAFIAS, SLIDES, FILMES, VÍDEOS, ÁUDIOS, IMAGENS EM MOVIMENTOS OU OUTRAS GRAVAÇÕES, OUTRAS PESSOAS OU ENTIDADES PODEM REDISTRIBUÍ-LAS (TAL COMO ESTAÇÕES DE TV UTILIZANDO AS FOTOGRAFIAS POSTADAS PELO ATRAVÉS DO SITE DA BAN) E QUE BAN NÃO TEM COMO PREVENIR ESTES ACONTECIMENTOS. EU LIBERO TODOS E QUALQUER DIREITOS OU RECLAMAÇÕES POR PAGAMENTOS OU ROYALTIES SOBRE QUALQUER EXIBIÇÃO, IMPRESSÃO E PUBLICIDADE EM RÁDIO OU TELEVISÃO NO SITE DA FFBI’S OU INTERNET, EM DISTRIBUIÇÃO DIGITAL, OU OUTRAS ATRAVÉS DE FOTOGRAFIAS, SLIDES, FILMES, VÍDEOS, ÁUDIOS, IMAGENS EM MOVIMENTO OU OUTRAS GRAVAÇÕES USADAS EM FAVOR DA MISSÃO DA BAN. EU CONCORDO EM MANTER SÃO E SALVO “BAN” E SUAS ASSOCIAÇÕES AFILIADAS E TODO SEU PESSOAL E VOLUNTÁRIOS, SEUS FUNCIONÁRIOS, MEMBROS E EMPREGADOS DE QUALQUER RESPONSABILIDADE RELACIONADA OU USO DESTAS FOTOGRAFIAS, SLIDES, FILMES, VÍDEOS, ÁUDIOS, IMAGENS EM MOVIMENTO OU OUTRO TIPO DE GRAVAÇÕES. EU ENTENDO QUE POSSO ESCLARECER QUALQUER DÚVIDA SOBRE ESTE CONSENTIMENTO ANTES DE AUTORIZAR ESTA LIBERAÇÃO.
DECLARAÇÃO DAS IMUNIZAÇÕES ATUAIS: Atesto que meu filho está atualizado em todas as vacinas necessárias para a o evento. Eu ainda atesto que o mesmo foi imunizado das seguintes vacinas: tétano, febre amarela e H1N1. *
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