整体リードお問い合わせ
お問い合わせ有難うございます。下記のフォームを埋めていただけますと、より適切かつ迅速な対応が可能となります。ご協力のほど、よろしくお願い致します。
* Required
お名前
*
Your answer
性別
*
女性
男性
Other:
職業を教えてください
*
会社員
自営業
公務員
経営者
自由業
パートタイム
学生
該当するものなし
年齢
Choose
10歳未満
10-14歳
15-19歳
20-24歳
25-29歳
30-34歳
35-39歳
40-44歳
45-49歳
50−59歳
60-69歳
70-79歳
80-89歳
90-99歳
100歳以上
E-mail
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
希望の連絡法は
*
E-メール
電話
電話でのご連絡を希望の場合、都合の良い曜日、時間帯を教えてください。
Your answer
整体リードのご利用は初めてですか
*
はい
いいえ
希望の来院日をお知らせください
*
Your answer
お悩みを教えてください
*
腰痛
肩こり、頭痛
首の痛み
産後の体型維持
肩の痛み(腕が上がらない)
背中の痛み
股関節の痛み
膝の痛み
腕の痛み
なんとなくだるい
定期ボディメンテナンス
Required
具体的な症状は
*
Your answer
症状、悩みの状況を教えてください
*
動くのが辛く、生活に支障をきたしている
動けないほどではないが、適切な治療が必要と感じる
慢性的な痛みが続き、少しでも改善したい
深刻ではないが、元の状態(健康体)に近づけたい
現状さほど問題はないので、この状態を維持し続けたい
なんとなく不安で、話を聞いてもらいたい
Other:
それはいつ頃から始まりましたか
*
Your answer
その症状を治療するために他の医療機関等を訪れましたか、もしくは現在も通われていますか
*
はい(通院中)
はい(もう行ってない)
いいえ
上記の質問に「はい」と答えられた方は、その施設名を教えてください
Your answer
当院をどのように知りましたか?
ウェブサイト
ブログ記事
SNS
実際に店舗を見て
知人の紹介
Other:
Clear selection
通院する上で不安なことや、その他体調で気になることや要望がございましたら、自由にお書きください
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms