Заявление о предоставлении социальных услуг
В ОГКУ СО «Центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей г. Усолье-Сибирское» отделению по сопровождению замещающих семей
Кем вы являетесь? *
Выберите вариант ответа
Ваше ФИО *
Введите ФИО
Your answer
Адрес места жительства *
Укажите адрес, по которому проживаете
Your answer
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя получателя социальных услуг
(Данное поле заполняют ТОЛЬКО представители получателя соц. услуг)
Your answer
Контактный телефон *
Укажите номер телефона, по которому можно с Вами связаться
Your answer
Составс семьи *
Указать состав семьи
Your answer
Сведения о доходе
Учитываются из расчета величины среднедушевого дохода получателя социальных услуг за последние 12 месяцев
Your answer
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. *
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг: *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.