Psikolojik Destek Başvuru Formu

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Kişisel Verilerin İşlenmesi Aydınlatma Metni*

(*): Kişisel verilerinizin hiç bir ticari amaçla kullanılmamasını ve bu verilerin SAÜ Psikolojik Destek çalışmaları kapsamında ilgili kurum ve kuruluşlarla paylaşımını kabul ettiğinizi onaylamış sayılırsınız.

KVKK metni için tıklayınız

Adı Soyadı

Yaş *

Telefon *

Yaşadığınız yer
*

Engelli yakınınız var mı?
*

Yok

Otizm

Zihinsel Engel

Fiziksel Engel

Other:

Depreme hangi şehirde tanık oldunuz? *

Depremden önce tedavi gerektiren bir ruhsal rahatsızlık geçirdiniz mi? *

Cevabınız evet ise lütfen diğer seçeneğinde belirtiniz.

Hayır

Other:

Hangi alanlarda yardım almak istiyorsunuz? *

Bireyle Psikolojik Danışma

Grupla Psikolojik Danışma

Manevi Dini Danışmanlık

Psikiyatri

Other:

Required

Yardım almak istediğiniz durumu birkaç cümleyle ifade ediniz. *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms