แบบสำรวจความประสงค์ขอรับวัคซีนป้องกันไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19)
เฉพาะประชาชนในเขตเทศบาลนครรังสิต ตำบลประชาธิปัตย์ อำเภอธัญบุรี จังหวัดปทุมธานี
1.ท่านมีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านหมู่ใดและชุมชนใด *
2.บ้านเลขที่ *
3.จากข้อที่2 ท่านมีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเมื่อใด *
4.ท่านมีความประสงค์จะฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสโควิด 2019 หรือไม่ *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sisaket Rajabhat University. Report Abuse