ลงทะเบียนประชุมวิชาการสัญจร ครั้งที่ 30
วันที่ 20 - 22 พฤศจิกายน พ.ศ. 2562 ณ ห้องประชุมนภารักษ์ ชั้น 6 ตึก ๕๐ ปี โรงพยาบาลหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา
คำนำหน้า
ชื่อ
Your answer
นามสกุล
Your answer
กรณีเป็น นศพ. โปรดระบุชั้นปี
เลขประกอบวิชาชีพ
Your answer
อีเมล์
Your answer
โรงพยาบาลต้นสังกัด
Your answer
โทรศัพท์
Your answer
โทรสาร
Your answer
โทรศัพท์มือถือ (รูปแบบการกรอก เช่น xxx-xxx-xxxx)
Your answer
หมายเหตุ: ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ฯ ยกเว้นค่าลงทะเบียนและจัดอาหารกลางวันพร้อมทั้งอาหารว่างสำหรับผู้เข้าร่วมประชุม (เพื่อการเตรียมการให้เหมาะสม โปรดแจ้งชื่อลงทะเบียน)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service