みんチャレアンバサダー医師 登録申請フォーム
平素よりお世話になっております。
「みんチャレ」アンバサダー医師にご登録いただける方は以下をご確認いただき、必要事項にご記入をお願いいたします。
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アンバサダー医師とは
【アンバサダー医師 確認書】
エーテンラボ株式会社に対し、後記各事項について、以下のとおり確認いたします。

第1条 エーテンラボ株式会社が開発・運用するスマートフォンアプリ「みんチャレ」の理念に共感し、利用が推奨できると判断した患者に対しその普及に努める。
第2条 エーテンラボ株式会社に対し、医籍登録番号の提示を行う。
第3条 エーテンラボ株式会社に対し、所属する医療施設の情報提供を行い、「みんチャレ」のホームページおよびアプリ内で掲載することに同意する場合は、別途指定のデータを提出する。
 ※「みんチャレ」のホームページおよびアプリ内に医師氏名、医療施設名・住所・診療科目、医療施設のホームページURL、紹介文などの情報を掲載。
 ※医療施設の住所・診療科目、医療施設ホームページURLに関しては、エーテンラボ株式会社が医療施設名をインターネットで検索し掲載。
第4条 エーテンラボ株式会社に対し、「みんチャレ」の理念に賛同する医師がいる場合は紹介する。
第5条 エーテンラボ株式会社から新聞等のメディア取材の協力をお願いする場合がある。
上記事項をご確認いただき、チェックをお願いします。 *
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