Vragenformulier voor een kennismaking
Vul dit formulier in, om uitgenodigd te worden voor een kennismaking met Drostenburg
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Wat is de voornaam van uw kind *
Wat is de achternaam van uw kind *
Wat is de geboortedatum van uw kind *
MM
/
DD
/
YYYY
Wat is de reden waarom u uw kind op deze school aan zou willen melden? *
Geef hierbij ook aan wat de diagnose van uw kind is (bijvoorbeeld cerebrale parese, diabetes of een andere medische aandoening). Geef ook aan of uw kind wel- of geen verstandelijke beperking heeft.
Is Drostenburg de eerste school die u benadert? Zo nee, welke school/scholen heeft u benaderd? *
Krijgt uw kind op dit moment verpleegkundige zorg? *
bijvoorbeeld: zorg voor een stoma, katheteriseren, sondevoeding, diabetes etc.
Krijgt uw kind op dit moment revalidatie therapie? *
Wij bedoelen hiermee een combinatie van fysio-, logo- en/of ergotherapie
Waar gaat uw kind nu overdag naartoe? (bv: thuis, KDC, regulier onderwijs, TPG etc.) *
Door wie bent u naar ons verwezen? *
Wat is de voor- en achternaam van ouder 1 *
Wat is de voor- en achternaam van ouder 2 (evt)
Onder welk telefoonnummer bent u overdag bereikbaar? *
Wat is uw email adres? *
Wat is uw woonplaats? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Stichting Orion.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms