COVID`19 resistance google-form (Форма опитування опірності до Covid `19)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Funded by Central European Initiative

Age (вік)

0-15

16-22

23-40

40-65

>65

Clear selection

Gender (стать)

Male (Чоловік)

Female (Жінка)

Clear selection

Region (Регіон)

Do you smoke? (Ви палите?)

Yes

Clear selection

Have you had Covid`19 this year? (Чи хворіли Ви на Covid`19 цього року?)

Yes

Maybe (можливо)

Clear selection

IgM level (Рівень імуноглобуліна IgM, якщо відомо)

<0.9 (negative/негативний)

0.9-1.1 (indefinable/невизначений)

>1.1 (positive/позитивний)

Clear selection

IgG level (Рівень імуноглобуліна IgG, якщо відомо)

<0.9 (negative/негативний)

0.9-1.1 (indefinable/невизначений)

>1.1 (positive/позитивний)

Clear selection

Blood group (Група крові)

Do you vaccinated influenza? (Ви вакциновані від грипу?)

Yes

Maybe (можливо)

Clear selection

Do you vaccinated tuberculosis? (Ви вакциновані від туберкульозу?)

Yes

Maybe (можливо)

Clear selection

Have you had influenza this year? (Чи хворіли грипом Ви цього року?)

Yes

Maybe (можливо)

Clear selection

Have you had tuberculosis this year? (Чи хворіли Ви туберкульозом цього року?)

Yes

Maybe (можливо)

Clear selection

Submit

Clear form

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms