本校因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情自主健康管理表
為防範嚴重特殊傳染性肺炎之傳染並保障您自己的健康,請在14日內確實做好健康監測措施:
【請每日下午2時前填報以下資料】 感謝您的配合。

提醒注意事項
1.自主健康管理期間不得變更居住地點,全日戴口罩,必要外出時應佩戴口罩。當口罩沾到口鼻分泌物時應立即更
換並內摺丟進垃圾桶。
2.請維持手部清潔,保持經常洗手習慣,原則上可以使用肥皂(濕洗手)或酒精性乾洗手液進行手部清潔。另應注
意儘量不要用手直接碰觸眼睛、鼻子和嘴巴。
3.請於健康監測14日內,每日早/晚各量體溫一次、詳實記錄體溫及活動史(必要之外出地點)。
4.倘有發燒(≥ 38˚C)或呼吸道症狀(流鼻水、鼻塞、咳嗽、呼吸困難)、肌肉痠痛、四肢乏力、頭痛、咳血或腹瀉
等,請聯繫衛保組(8AM-5PM)電話02-24622192分機1070-1073或請加【衛保組line】 http://nav.cx/9HjW4RZ,可進行諮詢。就醫時,請將自主健康管理記錄單出示給醫師,並應主
動告知醫師接觸史、旅遊史及居住史。
5.完成健康管理無症狀者,請將登錄之紀錄表電子檔傳送衛保組: sm@mail.ntou.edu.tw供衛生單位備查。如未
確實遵守各項健康監測規定係違反「傳染病防治法」。本表將依疫情指揮中心公告配合調整。
6.若有相關須詢問事項, mail諮詢:loveture0117@mail.ntou.edu.tw


學務處衛保組關心您
姓名Name *
學號(職員工號)Student ID *
在台聯絡電話Mobile phone number *
上午體溫(℃)AM Body temperature *
下午體溫(℃)PM Body temperature *
健康狀況Health Condition *
活動史紀錄 Activities Record *
請協助簡述今日活動及所在地點或區域(或無)。
健康管理日數 Day *
E-mail (管理第1天請務必填答)
感謝您的填答。學務處衛保組關心您 Thank you
提醒注意事項
1.自主健康管理期間不得變更居住地點,全日戴口罩,必要外出時應佩戴口罩。當口罩沾到口鼻分泌物時應立即更換並內摺丟進垃圾桶。

2.請維持手部清潔,保持經常洗手習慣,原則上可以使用肥皂(濕洗手)或酒精性乾洗手液進行手部清潔。另應注意儘量不要用手直接碰觸眼睛、鼻子和嘴巴。

3.請於居家檢疫與自主健康監測21日內,每日早/晚各量體溫一次、詳實記錄體溫及活動史(必要之外出地點)。

4.倘有發燒(≥ 38˚C)或呼吸道症狀(流鼻水、鼻塞、咳嗽、呼吸困難)、肌肉痠痛、四肢乏力、頭痛、咳血或腹瀉等,請聯繫衛保組(8AM-5PM)電話02-24622192分機1070-1073或請加【衛保組line】http://nav.cx/9HjW4RZ ,可進行諮詢。
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