Ankieta dotycząca stanu zdrowia oraz potrzeb zdrowotnych mieszkańców Powiatu Wrocławskiego
Powiat Wrocławski przystępuje do opracowywania „Programu działań Powiatu Wrocławskiego w zakresie promocji i ochrony zdrowia na lata 2021 – 2025”.

Badanie stanu zdrowia mieszkańców oraz określenie potrzeb zdrowotnych stanowić będzie punkt wyjścia dla realizacji zadań mających na celu ochronę i promocję zdrowia. Właściwa diagnoza, podjęte trafne działania są podstawą do osiągnięcia korzyści zarówno w skali lokalnej, jak i w wymiarze indywidualnym dla każdego z mieszkańców.

Badanie jest całkowicie anonimowe, pozyskane dane posłużą jedynie do opracowywania dokumentu Programu. Pytania skierowane są bezpośrednio do pełnoletniej osoby wypełniającej ankietę. Prosimy o szczere odpowiedzi.
Czas niezbędny na uzupełnienie ankiety to około 3 minuty. W pytaniach  proszę o zaznaczenie 1 odpowiedzi, chyba że z treści wynika inaczej.

                                                    Dziękuję za poświęcony czas i przesłanie informacji zwrotnej
                                                                                                                                    Roman Potocki
                                                                                                     Starosta Powiatu Wrocławskiego

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Jak ocenia Pan(i) ogólny stan swojego zdrowia? *
2. Jak ocenia Pan(i) ogólny stan zdrowia członków swojej najbliższej rodziny? *
3. Swoje samopoczucie psychiczne ocenia Pan(i) jako: *
4. Czy korzystał(a) Pan(i) z porady lekarskiej z powodu złego samopoczucia psychicznego w ostatnim roku? *
5. Jakie problemy zdrowotne występują najczęściej u Pana(i) lub u dorosłych członków najbliższej rodziny?                                              Zaznacz TRZY najczęściej występujące problemy. *
Required
6. Czy kiedykolwiek znalazł (a) się Pan(i) w sytuacji, że musiał(a) Pan(i) zrezygnować z leczenia z powodów finansowych? *
7. Czy kiedykolwiek znalazł (a) się Pan(i) w sytuacji, że musiał(a) Pan(i) zrezygnować z leczenia z któregoś z podanych powodów?  Zaznacz wszystkie właściwe *
Required
8. Jak ocenia Pan(i) dostęp do lekarzy POZ? *
9. Jakie problemy zdrowotne występują najczęściej u Pana(i) niepełnoletnich dzieci? Zaznacz TRZY najczęściej występujące problemy *
Required
10. Jak ocenia Pan(i) dostęp do lekarzy specjalistów? *
11. Gdzie najczęściej korzysta Pan(i) z usług specjalistów? *
12. Z usług jakich specjalistów korzystał(a) Pan(i) w ostatnim roku? Zaznacz wszystkie specjalności z których usług korzystałeś *
Required
13. Czy w ostatnim roku wymagał(a) Pan(i) rehabilitacji? *
14. Czy u Pana(i) lub najbliższych zdiagnozowano w ostatnich 2 latach chorobę nowotworową? *
15. Czy w ciągu ostatnich 3 lat chorował(a) Pan(i) na grypę? *
16. Szczepienia u swoich dzieci wykonuję: *
17. Czy korzysta Pan(i) z dostępnych badań profilaktycznych? *
Jeżeli „nie” proszę odpowiedzieć na poniższe pytanie:
18. Nie wykonuję badań kontrolnych/wizyt u lekarza, ponieważ: Zaznacz wszystkie właściwe
19. Czy w ciągu ostatniego roku miała Pani wykonywane? (PYTANIE DO KOBIET)                 Zaznacz WSZYSTKIE jakie były wykonane *
Required
20. Czy w ciągu ostatniego roku miał Pan wykonywane? (PYTANIE DO MĘŻCZYZN) Zaznacz WSZYSTKIE jakie były wykonane *
Required
21. Czy skorzystałby(a) Pan(i) z bezpłatnego programu szczepień przeciwko:                      Zaznacz wszystkie właściwe *
Required
22. Czy przebył(a) Pan(i) zakażenie koronawirusem SARS-CoV-2? *
23. Czy zaszczepi się Pan(i) przeciwko koronawirusowi? *
24. Czy otrzymał(a) Pan(i) już szczepienie przeciwko COVID-19? *
25. Co powinno być poprawione/dodane Pana(i) zdaniem w ramach powiatowych działań na rzecz zdrowia? Zaznacz wszystkie właściwe *
Required
26. Płeć: *
27. Wiek: *
28. Wykształcenie: *
29. Miejsce zamieszkania: *
30. Status zawodowy - zaznacz wszystkie właściwe: *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms