BRM1005サポート枠募集フォーム
BRM1005近畿1000km泉佐野のサポート付きエントリーの申し込みフォームです。

定員 40名

参加費 10000円

申込期間
1次募集(抽選)2018/07/08~2018/07/15 23:59:59
(入金期限 2018/07/25)
2次募集 ~2018/08/20

一次募集の間に定員以上の応募があった場合は抽選とします。
いったん締め切って申し込みを確定し、定員に満たない場合は8/20まで先着で募集を継続します。
(当選した方には別途連絡をいたします)

サポート内容は尾鷲のビジネスホテル(5000円相当)と天橋立のユースホステル(3000円相当)の宿の確保です。
ドロップバッグは未定ですが、実施する場合はサポート枠の方に実施します。

天橋立のユースホステルは門限(23:00)があり、それを過ぎても入館はできますが、
お湯が出ないという話を聞いています。ご注意ください。

エントリー区分を選んで下さい *
漢字氏名を入力して下さい *
例)今野 隼人
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カナ氏名を入力して下さい(全角入力) *
例)コンノ ハヤト
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性別を入力して下さい *
M 男 / F 女
生年月日を入力して下さい *
例)1979/01/01
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血液型を入力して下さい *
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郵便番号を入力して下さい *
例)573-0011
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都道府県を入力して下さい *
例)大阪府
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住所1を入力して下さい *
例)枚方市香里ケ丘99-999
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住所2を入力して下さい
例)メゾノ一国 103号
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電話番号を入力して下さい *
例)072-8001-2211
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電話番号2を入力して下さい
例)072-8001-2211
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大会誓約書の確認をしてください。 *
AJが公認する主催者が主催するブルベ・ド・ランドヌール・モンディオー(以下“イベント”)への参加申し込みをするにあたり、私は、私自身、相続人及び最近親者を代表して1.自転車走行イベントの本質を理解し、私が健康でそのようなイベントに参加するのに適した身体状態にあり、その資格があることを、承認、同意、断言します。更に、私は走行開始後において、疲労、けが、事故、その他の予測不可能なアクシデントにより、走行継続が安全でないと思われた時点で自己の判断において、直ちにイベントへの参加を中止することに同意し保証します。2.私はイベントが公共道路上にて行なわれ、走行中の危険性も予測されることを承認します。また、走行にあたり、全ての交通法規を守り、信号機、標識に従って安全に走行することに同意し保証します。更に、私は天候及び地理的状況が安全でないと思われた時点で自己の判断において、直ちにイベントへの参加を中止することに同意し保証します。3.以下のことを十分に理解します。(a)自転車走行イベントには、永続的な身体障害、麻痺、及び死亡を含む重い身体障害のリスクと危険(以下“リスク”)が伴うこと(b)これらのリスクや危険が、私自身の行動、イベントに参加する他者の行動、イベントが行われる状況、あるいは第三者の過失によって起こるかもしれないこと(c)今の時点で私が知っている、または現時点では簡単に予知できない、その他のリスク及び社会的、経済的損失があるかもしれないこと。そして私は、イベントへの参加の結果私が被るであろう、全てのそのようなリスクと、損失、費用及び損害の全責任を負い、それを完全に受諾します。4.AJが公認する主催者、ボランティア、及び当てはまる場合はイベントが行われる敷地の所有者および貸主〔被免除者〕に対し、私のために起きた、全ての責任、賠償請求、要求、損失または損害に関して、免除、免責し、訴訟を起こさないことをここに約束します。更に私は、この責任、リスクの負担、及び補償の免除&権利放棄書にかかわらず、私または私に代わる誰かが被免除者のいずれかに対して要求を申し出た場合、そのような要求の結果招かれる、訴訟の費用、弁護士料、損失、責任、損害または費用において、被免除者のそれぞれを補償、保護し、無害に留めることに同意します。5.私は、イベント中に私が病気やけがをした際には望ましいとされる医療を受けることに同意いたします。また、私が受けた医療行為にかかった費用を負担することに同意します。6.私は、私の名前、声、写真、映像が本イベントに関するラジオ放送、テレビ放送、インターネットウェブサイト、録画物、報道、その他本イベントのために無償で使用されることを許可します。7.私は、申し込んだイベントが天候や災害などやむを得ない事情により中止された場合、主催者が参加費の返還をしないことに同意します。私はこの同意書を読み、その条件を十分に理解し、これにエントリーすることで多大な権利を放棄したこと、更に如何なる質の勧誘や保証も受けることなく自発的にエントリーしたこと、またこれが法のもと許される限り最大限の全責任を無条件に完全に免除するものであることを理解し、またもし本同意書にある如何なる箇所が無効とされた場合も、尚且つ、残りの部分は引き続き完全に有効であり実施中であることに同意します。
備考
フリーフォーマット
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ローマ字NOM(姓)を入力して下さい *
例)KONNO
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ローマ字PRENOM(名)を入力して下さい *
例)Hayato
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所属クラブを選んで下さい *
AJ会員は無所属を選べません。非会員はAudax Japanを選べません
AJ会員番号を入力して下さい
※AJ会員は必須 ※会員でない場合は、何も入力せずに進んで下さい。
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(大会出走者携帯電話以外)
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緊急連絡先との続柄 *
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BRM当日年齢を入力して下さい *
例)38
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過去のBRM記録を入力して下さい
例)2011年 BRM604 泉佐野600km 完走
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2019年PBP参加予定を選択して下さい *
保険会社名 *
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保険の種類 *
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証券番号 *
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保険期間※参加するブルベの走行時間(スタートからゴール締切時間まで)はこの保険期間内ですか? *
賠償金額※加入している保険の賠償責任保険金額は1億円以上ですか? *
死亡、後遺症金額(本人)※参加者本人の死亡・後遺障害時に保険金が支払われる保険に加入していますか? *
メモ
フリーフォーマット
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