2/10(土)ギャラクシティ・プラネタリウムコンサート・申し込みフォーム
 お陰様で、多数のお申し込みを頂き、「乳幼児のお席」および「一般席」は定員に達しました。現在、「障がいをお持ちの方とその関係者の方」のみ、お申し込み頂けます。ご参加をご希望の方は、当日券(50席分)をご利用ください。  2/26 小谷研究室      < 2018年2月10日(土) 午前の部11時〜 午後の部13時〜  ギャラクシティまるち体験ドーム(プラネタリウム)にて開催 > 
Q.1 お申し込みの公演時間にチェックを入れてください。 *
Q.2 お申し込みされる方の人数をお知らせください。(代表者の方を含めての人数をご記入ください。) *
Q.3 車椅子席のご利用はございますか?(車椅子席には限りがございます。会場はドーム型となっておりまして、段差もございますので、心配な方はご相談ください。) *
Q.4 代表者の方のお名前をご記入ください。  *
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   ふりがな
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Q.5 同伴者の方のお名前(ひらがな)をお書きください。お子様の場合は、おなまえ(かな)、年齢やお体の状態についてご記入ください。 記入例;山田花子、 やまだたろう 5才、  やまだじろう 3才 ダウン症
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Q.6 お申し込みされる方のメールアドレス *
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Q.7  当日の連絡先(携帯電話など) *
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Q.8 お住まいはどちらですか
Q.9 特別な配慮が必要な場合や障がいの状況などを差し支えない範囲でご記入ください。例:暗くなると、声を上げてしまう可能性があるので、そのときはそっと見守ってほしい。
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Q.10 当日は、障がい者や乳幼児の支援の必要性を社会に広く知って頂くために、記録用およびメディアの取材についても検討しております。当日カメラ撮影についてご了承いただけますでしょうか?(なお、撮影不可の場合、個別にご相談させて頂ければと存じます。) *
Q.11 ご意見・ご質問があればご記入ください。
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