Student Form: Wall of Sharing
#แบบฟอร์มสำหรับนักศึกษามหาวิทยาลัยของรัฐที่ต้องการขอรับบริการให้คำปรึกษาโดยตรงโดยไม่ผ่านความร่วมมือกับมหาวิทยาลัย โครงการกำแพงพักใจ (Wall of Sharing)#

Ooca เป็นบริษัท Healthtech Startup ที่นำเทคโนโลยีเข้ามาใช้ในการเยียวยาปัญหาจิตใจของคน โดยสร้างระบบให้ผู้ที่มีความต้องการรับบริการให้คำปรึกษาปัญหาความเครียด ปัญหาสุขภาพจิตในเรื่องต่าง ๆ สามารถเชื่อมต่อกับจิตแพทย์และนักจิตวิทยาออนไลน์ผ่านวีดีโอคอลที่มีความเป็นส่วนตัว เป็นมิตรกับผู้ใช้งาน และมีระบบรักษาความลับสูงสุด

ในปี พ.ศ. 2562 บริษัท Ooca เริ่มโครงการเพื่อสังคมที่เรียกว่า โครงการกำแพงพักใจ: Wall of Sharing โดยต้องการสร้างทัศนคติให้ปัญหาสุขภาพจิตเป็นเรื่องที่พูดคุยได้ ไม่เกิดการตีตรา หรือไม่กล้าขอความช่วยเหลือเมื่อประสบปัญหา บริษัท Ooca นำนวัตกรรมใหม่ที่สร้างความสะดวกสบาย มีความเป็นส่วนตัว ผู้ใช้สามารถติดต่อกับจิตแพทย์ หรือนักจิตวิทยาที่ไหน เมื่อไหร่ก็ได้

เบื้องต้นโครงการกำแพงพักใจ: Wall of Sharing เริ่มต้นจากการประสานงานร่วมกับมหาวิทยาลัยเพื่อให้มั่นใจว่านักศึกษาที่ประสบปัญหาจะมีกลไกความช่วยเหลือที่ปลอดภัยหากตกอยู่ในภาวะวิกฤติที่เสี่ยงต่อชีวิต แต่เมื่อโครงการฯ มีการประชาสัมพันธ์แพร่หลายมากขึ้นจึงพบว่ามีนักศึกษามหาวิทยาลัยจำนวนมากที่ประสบปัญหาและต้องการความช่วยเหลือทันทีโดยไม่สามารถรอความร่วมมือของมหาวิทยาลัยกับบริษัท Ooca ได้ บริษัทฯ จึงปรับเพิ่มช่องทางเพื่อไม่ต้องการเห็นความสูญเสียในสังคมอันเนื่องมาจากไม่มีทางออกในชีวิต

ดังนั้นเพื่อประโยชน์สูงสุดของนักศึกษา โครงการกำแพงพักใจ: Wall of Sharing จึงขอให้น้อง ๆ กรอกข้อมูลที่เป็นความจริง อัพโหลดหลักฐานเพื่อยืนยันสิทธิ์ตามวัตถุประสงค์ของโครงการและในกรณีที่จำเป็นที่ต้องให้ความช่วยเหลือเร่งด่วนเช่นกัน

ขอบคุณที่ให้ความร่วมมือในการกรอกแบบฟอร์ม และขอให้มั่นใจว่าโครงการกำแพงพักใจ: Wall of Sharing จะรักษาความลับของข้อมูลโดยไม่เปิดเผยหรือนำไปใช้ประโยขน์ทางธุรกิจใด ๆ ทั้งสิ้น

เกณฑ์ในการพิจาณาเข้ารับบริการให้คำปรึกษา

1) เป็นนักศึกษาที่กำลังศึกษาระดับปริญญาตรีในมหาวิทยาลัยของรัฐ
2) อายุ 18 ปีขึ้นไป
3) กรอกข้อมูล และอัพโหลดหลักฐานที่จำเป็นในแบบฟอร์มครบถ้วน สมบูรณ์

Email address *
ข้อมูลทั่วไป
กรุณากรอกรายละเอียดให้สมบูรณ์เพื่อความปลอดภัยในการส่งต่อเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน
ข้อมูลนี้จะเป็นความลับ และจะเปิดเผยต่อเมื่อเกิดเหตุอันตรายถึงแก่ชีวิตเท่านั้น
ชื่อ-จริง (ภาษาไทย) *
นามสกุล-จริง (ภาษาไทย) *
ชื่อเล่น (ภาษาไทย) *
อายุ (ปี) *
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน *
วันเดือนปีเกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
ที่อยู่ปัจจุบัน *
จังหวัด *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ *
อีเมลส่วนตัว *
อัพโหลดสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือ พาสปอร์ต *
กรุณาอัพโหลดสำเนาบัตรประชาชนหรือพาสปอร์ตที่เห็นรายละเอียดชัดเจน
กรุณาอัพโหลดสำเนาบัตรประชาชนหรือพาสปอร์ตที่เห็นรายละเอียดชัดเจน
Required
อัพโหลดรูปหน้าตัวเองที่ถ่ายร่วมกับถือบัตรประชาชน หรือ พาสปอร์ต (Selfieร่วมกับบัตรประชาชน) *
กรุณาถ่ายรูปตัวเองถือบัตรประชาชนโดยถือให้เห็นรายละเอียดชัดเจนไม่บังใบหน้า
กรุณาถ่ายรูปตัวเองถือบัตรประชาชนโดยถือให้เห็นรายละเอียดชัดเจนไม่บังใบหน้า
Required
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of OOCA. - Terms of Service