POLSKIE TOWARZYSTWO PSYCHIATRYCZNE
KARTA EWIDENCYJNA CZŁONKA ZWYCZAJNEGO

Prosimy o wypełnienie tego formularza aktualnymi danymi. Po jego wypełnieniu i zakończeniu na Twoje konto pocztowe które podasz niżej zostanie przysłany plik pdf który należy wydrukować w 2 egzemplarzach , podpisać i wysłać na adres: Klinika Psychiatrii i Psychoterapii ŚUM,Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice.
Warunkiem przyjęcia w poczet czlonków jest też wpłata składki członkowskiej zgodnie z informacją na stronie głównej PTP http://psychiatria.org.pl/czlonkostwo.
Ważne: członkowie wprowadzający muszą również mieć aktualnie opłacone składki członkowskie.

Nazwisko i imię *
Your answer
Zawód *
Miejsce i data urodzenia *
Your answer
Miejsce zamieszkania (ul. kod pocztowy, miasto, ulica) *
Your answer
E–mail *
Your answer
Tel *
Your answer
Uczelnia i data dyplomu lekarskiego, lub ukończenia innych studiów wyższych *
Your answer
Tytuły naukowe
Stopień specjalizacji (w jakim zakresie ) *
Your answer
Członkostwo innych Towarzystw Naukowych
Your answer
Dotychczasowy przebieg pracy zawodowej *
Your answer
Aktualne miejsce pracy (adres ) *
Your answer
Ukończone i aktualne szkolenia
Your answer
Certyfikaty i uprawnienia
Pierwszy Członek Wprowadzający - imię i nazwisko *
Your answer
Pierwszy Członek Wprowadzający - email *
Your answer
Pierwszy Członek Wprowadzający - telefon *
Your answer
Drugi Członek Wprowadzający - imię i nazwisko *
Your answer
Drugi Członek Wprowadzający - email *
Your answer
Drugi Członek Wprowadzający - telefon *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms