堀りょういち後援会（会費無料）への入会申込フォームです。

★会員登録いただいた方には不定期で会報やご案内をお送りします。
★ご本人様、またはご紹介いただける方の連絡先をご入力いただければと存じます。
★ご家族、親戚、友人の方、市街在住の方でもぜひご紹介いただけると嬉しいです。
★本フォームで一度にご紹介いただける方の数は5名までとなっています。もしご紹介いただける方が5名以上いらっしゃる場合は、お手数ですが複数回この申込フォームを送信していただきますよう、よろしくお願い申し上げます。
★個人情報は厳重に管理いたします。