แบบฟอร์มใบรับแจ้งเหตุเรื่องราวร้องเรียน / ร้องทุกข์ / แจ้งเบาะแสการทุจริต

หมายเหตุ : เพื่อให้เรื่องราวร้องเรียน ของท่านได้รับการแก้ไขด้วยความ รวดเร็ว ขอความกรุณา

1. กรอกรายละเอียดเรื่องร้องเรียน/ สถานที่ร้องเรียนให้ชัดเจน

2. กรอกรายละเอียดของผู้ร้องเรียน เช่น ที่อยู่ที่ติดต่อสะดวก เบอร์ติดต่อกลับ/อีเมล์ เพื่อแจ้งผลการพิจารณา การแก้ไข หรือติดต่อขอข้อมูลเพิ่มเติม ทั้งนี้ ข้อมูลเกี่ยวกับ ชื่อ สกุล หมายเลขโทรศัพท์ อีเมล์ และสถานที่ติดต่อกลับ จะถูกจัดเก็บเป็นความลับ

Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ - นามสกุล ผู้ร้องเรียน *
หมายเลขโทรศัพท์   ผู้ร้องเรียน *
E-mail       (ถ้ามีโปรดระบุ)
 ข้อกล่าวหา/ข้อร้องเรียน (เรื่อง) *
รายละเอียด เรื่องที่จะร้องเรียน *
วัน/เดือน/ปี หรือช่วงเวลาที่เกิดเหตุ *
MM
/
DD
/
YYYY
ผู้เกี่ยวข้องกระทำทุจริต  (ถ้าสามารถระบุได้)
โปรดระบุ ผู้ที่สามารถให้ข้อมูลเพิ่มเติมได้    ชื่อ - นามสกุล /หน่วยงาน  /หมายเลขโทรศัพท์ /สถานที่ติดต่อกลับ 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Mahidol University.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms