訪客TOCC調查表單
配合政府「新型冠狀病毒傳染性肺炎」防範政策,請訪客於到訪 前一天 據實填寫此調查表,造成不便敬請見諒,感謝您的配合:
姓名 *
電話 *
同行者姓名 *
近期是否有以下症狀 *
Required
請問您最近14日內旅遊史 *
Required
您的職業別 *
您的公司 *
接觸史 *
Required
近一個月內同住家人正在 *
Required
家人/朋友/同事是否有發燒(>37.5℃)或類流感症狀,並與其接觸? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy