JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
カルテ・ 重要文書 [廃棄]・[保管+廃棄] サービス お問い合わせ
カルテ及び、重要文書 「廃棄」・「保管+廃棄」サービスのお問い合わせありがとうございます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
①ご利用のサービスは?
*
廃棄のみ(カルテ・文書)
保管+廃棄(カルテ・文書)
保管のみ(カルテ・文書)
②予定の箱数はおおよそ何箱ですか?
*
Your answer
③保管用・廃棄用のダンボールは必要ですか?(別途料金)
※廃棄の場合は、 お手持ちのダンボールでも結構です
(サイズ:縦+横+奥行の合計110cm以内)
※保管の場合は、保管上新しいダンボールのご購入が必要
となります。
はい
いいえ
Clear selection
④回収先のご住所(都道府県・市区町村まで)
*
Your answer
⑤ご依頼者様 区分
*
法人
法人(閉院・廃業)
個人
⑥会社・施設名
Your answer
⑦お名前(ご担当者様)
*
Your answer
⑧ご連絡先電話番号
*
Your answer
⑨何を見てお問い合わせいただきましたか?
*
Web検索
チラシ
営業からの案内
知人から案内
Other:
⑩その他ご質問等ございましたらご記入ください
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report