닥터펜슬 회원가입 신청서
안녕하세요. 건양대학교의료원 이비인후과 김종엽입니다. 
닥터펜슬 베타 서비스를 시작합니다.
저 혼자 개발 중인 앱이라 아직 많이 부족합니다.
저랑 지인들 쓰려고 만들었는데, 써보길 희망하시는 원장님들이 계셔서 베타 서비스를 오픈하게 되었습니다. 
아래 폼을 작성해서 신청해주시면,
제가 한 분씩 아이디와 비밀번호를 생성해서 회신드리겠습니다.
원장님들의 고단한 진료에 작게나마 도움이 되길 희망합니다.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
사용을 희망하시는 아이디를 알려주세요.( 예시 : abcde) *
영어 소문자나 숫자 조합으로 신청해주세요.
만약, 기존에 동일한 아이디를 신청하신 원장님이 계시면, 신청하신 아이디에 임의로 숫자를 붙여서 승인해드릴 계획입니다. : )
사용을 희망하시는 비밀번호를 알려주세요.( 예시 : 1234) *
아직 보안기능이 부족할 수 있으니, 평소에 자주 사용하시는 비밀번호는 피해주세요.
성함 (예시 : 김종엽) *
이메일 (예시: jykim@kyuh.ac.kr) *
예시는 저의 이메일입니다. 편하게 이메일주세요. : )
원장님 핸드폰 번호 (예시 : 010-8805-1002)  *
예시는 제 핸드폰 번호입니다. 궁금하신 내용은 직접 연락주셔도 됩니다. : )
병원 대표전화 (예시 : 042-600-9215) *
예시는 건양대병원 이비인후과 외래 전화번호입니다. : )
진료과 (예시 : 이비인후과)
직위(또는 직급) (예시 : 교수, 대표원장 등)
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